书写入院病历是书写所有病历文书的基础，目的在于强化训练低年资医师在临床诊疗方面的正确思维和方法。其书写特点：一是病史中要有详细的系统回顾；二是体格检查细微而无遗漏；三是在诊断前有详细的病清分析和充足的诊断依据。
入院病历书写范围规定：①院（校）来院实习的实习医师，实习期间应全部书写入院病历；2新毕业的住院医师，每轮换一个专业应写入院病历5份，经科主任审核认可后改写入院记录；③进修医师，职别为住院医师者应写入院病历6份，职别为主治医师以上者应写入院病历3份。所在科室主任审核认为合格者可改写入院记录，不合格者可酌清延长写入院病历时间。
“入院病历”四个字位于病历纸中央。
（一卜般项目
患者姓名、性别、年龄、婚否、出生地（须写明省、市及县别天民族、工作单位、军兵种（地方病人写职业）及职务、地址、入院时间、采史时间、记录时间、供史者（如系旁人代述，应说明可围绕程度）等。其中入院、采史、记录时间三项，均应填写年、月、日、时、分（时间均按24小时顺序计）。小儿患者可免写婚姻及职别等项
（二）主诉
促使患者入院的主要症状及其持续时间。书写主诉时要体现症状、部位、时间三要素，一般不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序连续书写。另外，主诉切忌冗长，以不超过20字为宜。如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天甲间歇空腹痛一年，柏油样黑便一天，':“尿频、尿急3小时气肿瘤病人术后再次入院放（化）疗者，主诉可按术前就诊的主要症状时间＋手术名称及时间书写，如“吞咽困难3个月，食管癌术后4个月”。多次放（化）疗病人的主诉可按诊断及时间（从发病到本次放、化疗时间）＋拟行规化肺的次数书写，如“肺肿瘤6个月，拟行第3次化疗”。
（三）现病史
现病史应紧紧围绕主诉详细记录从最初起病到就诊住院时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗清况。总的要求是全面系统，重点突出，简明扼要，正负兼顾。一般来说，现病史应包括以下几点：
1．起病情况
准确记载发病日期、起病缓急、发病的可能原因和诱因。
2.症状特点
按主要症状发生的先后顺序详细描述，包括症状胜质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧的因素以及伴随症状，直至入院为止。
3．伴随症状
与主要症状有关的伴随症状及其相互关系、发展变化，与鉴别诊断有关的阴胜症状。
4病隋演变
从发病到住院整个过程中症状、体征的轻或重、加剧或缓解、持续或间歇等病隋的发生发展变化。
5诊疗经过
来院前曾在何时何地就诊（应写明就诊医疗单位具体名称），作过哪些检查，诊断什么病，经过治疗否，效果如何，有无不良反应等。
6．一般隋况
患者发病后的精神、食欲、体力、体重、睡眠及大小便变化清况。
书写中医或中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参见中医科病历书写要点）：对与病况有关的意外事件、自杀或被杀等经过，应客观、如实地记载，不得加以主观评论或猜测；与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍需诊疗者，应另段记录。现病史一般要求200字以上，急诊外伤、烫伤、烧伤等特殊情况可例外。
（四）过去史（既往史）
l过去健康状况及曾患疾病。诊断明确者直接写病名，但应加引号。诊断不肯定者则简述其症状。
2有无急、慢胜传染病史及传染病接触史。若有，记载其疾病发生时间及治疗结果。如无传染病史，亦须将与目前病清有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疙疹，应询问有无水痘病史
3曾否预防接种，其种类及最近一次接种的日期。 4按系统询问有关疾病。
(1)五官：有无眼红肿・视力障碍、外耳流脓・听力障碍、鼻塞、流脓性分泌物、嗅觉障碍史。
(2)呼吸系统：有无漫性咳嗽、胸痛、咯血、气喘史。
(3)循环系统：有无心悸、气促、紫组、浮肿、高血压史。
(4）消化系统：有无反复腹泻、呕血、黑便、腹痛、黄疽史。
(5）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难
史。
(6)神经精神系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥和昏迷史。
(7)血液系统：有无头晕、乏力、出血、发热伴肝脾肿大史。
(8）内分泌代谢系统：有无烦热、食欲亢进、消瘦、口干、多
饮、多尿史。
(9）运动系统：四肢及关节有无红肿、疼痛、活动受限(10外伤及手术史。
(11输血史。
(12）中毒及药物过敏史。
（五）个人史
1．出生地及生活工作经历史，尤应注意与疾病有关的疫源地及地方病流行区，如有无血吸虫病疫水接触史。
2．生活及饮食习惯，对有烟酒嗜好者应注明嗜烟酒每日量及持续时间。
3过去及目前职业、工作清况，包括入伍及参加工作时间、兵种或工种，重点了解患者有无粉尘、毒物、放射性物质接触史
4月经史
对女险病人应了解月经情况，包括初潮年龄、行经期、月经周期及末次月经时间或闭经年龄等，并注意月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其他陛状。记录月经史方式如下：
初潮年龄 每次行经日数一经期相隔日数末次月经时间（或闭经年龄）
5．婚姻状况及生育史
何时结婚，配偶健康状况（如已死亡，注明死亡原因及年份），妊娠分娩次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
6．冶游史
对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁胜交史。
（六）家族史
1父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况（如已死亡，记明死亡原因）。
佳），营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），体位（自主、被动、强迫），姿式（屈曲位、平卧位），面色（红润、苍白），表清（安静、烦躁、忧虑、恐惧、痛苦、急胜或漫胜病容），神志（清晰、模糊、嗜睡、半昏迷、昏迷），言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查是否合作。
(2)皮肤：色泽（正常、潮红、苍白、发绪、黄染或色素沉着）, 湿度，弹性。有无水肿、紫瘫、皮疹、出血、结节或肿块、血管蛛、创伤、溃疡及瘾痕，若有应明确记述其部位、大小及形态。
(3巴结：全身或局部表浅淋巴结有无肿大，若有应注明部位（颇下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、质地、动度、有无压痛及勃连，局部皮肤有无红热、屡管或瘫痕。
2头部
(1)头颅：大小、形状、毛发（色泽、疏密、分布、秃脱），有无疖、癣、外伤、瘾痕、肿块。
(2）眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂、内外翻、运动），眼球（凸出、凹陷、震颤、斜视、运动、压力），结膜（充血、水肿、苍白、出血或滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊、溃疡、瘫痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反应）。必要时可查视力、视野和眼底。
(3)耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测)
(4)鼻：有无畸形、阻塞、分泌物、出血、鼻中隔异常、嗅觉障碍、副鼻窦压痛、鼻翼扇动。
(5）口腔：气味，口唇（色泽・畸形、疙疹、教裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根及其位置，以“+”标记），牙齿刚色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线、萎缩），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位及震颤），钻膜（疙疹、溃疡、出血、假膜），咽部2．遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。
3必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状
况。
（七）体格检查
体检时要注意光线明亮，手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。尽量让患者体位舒适，防止受凉。检查应全面系统，一般自上而下、自左而右、由前向后、由外到里循序进行，对重危病人则根据病隋重点进行，灵活掌握，以减少病人痛苦。
1. -状况
(1)体温：℃，脉搏：次／分，呼吸：次／分，血压：千帕（kPa）或毫米汞柱（mmHg)身高及体重（必要时），发育（正常、异常、欠（充血、疙疹、分泌物、反射、悬雍垂是否居中、吞咽是否正常）, 喉部（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音），扁桃体（大小、充血、分泌物、脓栓、假膜）
3颈部
对称否，有无强直、活动受限、压痛、肿块、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征、颈动脉异常搏动及杂音，气管是否居中，甲状腺（大小、形状、硬度、压痛、结节、杂音、震颤）
4胸部
形状是否对称，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋弓角大小，胸壁有无水肿、肿块或扩张血管，肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房隋况（大小、有无红肿、橘皮样异常、压痛、肿块及形态、大小、硬度等)
5肺脏