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急诊病历书写范文

时间:2010-11-21 | 作者:佚名

急诊病例

姓名:xxx性别:男出生日期:xxxx年xx月职业:退休教师住址:xx市xx路xx号过敏史:不详联系电话:xxx xx xx 2003. 03. 08. 10:30pm

主诉:阵发性心前区不适5年,加重4小时.

现病史:患者于5年前时常在劳累后心前区不适,伴心悸、气短,曾在单位卫生所就诊,查心电图等诊断为“冠心病,心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗.症状有所减轻。于就诊前4小时,在晚餐后突然心前区剧烈疼痛,呈持续性并向左肩部放射,伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热、腹痛、腹泻及意识障碍,舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物,症状无缓解,遂来院急诊求治。

既往史:无明确的高血压、糖尿病病史,其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年,每日20支,偶饮酒,量不多。

体检:T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常,营养好,神志清,急性痛苦病容,端坐体位,全身皮肤彩膜无黄染及出血点,双侧瞳孔等大等园,对光反射存在,口唇轻度发纷,颐软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阳性,胸廓正常,双肺呼吸运动增强,语颤减弱,双肺叩呈清音,听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音,心界稍向左扩大,心率108次/分,律不齐,心尖区第一心音减弱,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,神经系统检查无异常,肝门及外生殖器未检。

实验室检查:血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO. 11 心电图示:急性广泛前壁心肌梗死,心率失常,频发室性早搏

胸透:心影向左下扩大,双肺纹理明显增重。

初步诊断:

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则:

1.绝对卧床休息,病危抢救,向家属交代病情。

2.持续低流量吸氧。

3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4.建立两路静脉通路,给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗,以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5.可积极准备,考虑急诊介入治疗。

医师签名:xxx

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