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医院交班记录写法和范文

时间:2010/11/22 | 作者:佚名

交班记录是指经管医生向接管医生交班时作的记录。交班记录属于病程记录的一部分,可续写在病程记录上,不另立专页。
交班记录的主要内容:
(1)注明“交班记录”字样,写明交班时间。
(2)简要记录病人人院后至交班时的诊治经过、病情变化、检查情况及当前的一般情况及存在的问题。
(3)下一阶段的诊疗计划、检查安排及其他注意事项。
(4)尚未执行或尚未执行完的上级医师的指示等。
交班记录
1996.5.24. 6:40pm
患者xxx,男,57岁,于1996. 5. 9. 6: 4Oam因“急性胆囊炎”急诊入院,入院前一日因食鸡蛋后突然出现右上腹疼痛,为持续性纹痛,并向右肩背部放射痛,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物,查体见巩膜轻度黄染,右上腹压痛明显,可们及肿大的胆囊,局部腹肌略紧张,莫菲征阳性,T36. 9C P86次/分R18次/分BP12O/ 8omrnHg,小便色深,化验正常,急诊B超检查提示:胆囊肿大,壁厚,毛糙,内含多个强光团(结石),诊断为“急性胆囊炎,胆囊内多发性结石”。给输液、抗生素及利胆治疗7日,腹痛症状消失。1996. 5. 16在硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管探查术,手术过程顺利,术中诊断为:“急性胆囊炎,胆囊内多发性结石,胆总管无明显异常”。术后给胃肠减压、输液及抗生素治疗。“T"管通畅,每日引流300m1- 350m1左右胆汁,形状正常。今日拆线,伤口I期甲级愈合,停输液,进食半流质软食及服用利胆药物后无异常。宜请接班医生于术后第十二天夹“T',形管,两天后行“T',管造影,若无异常后拔管。
医师签名:xxx

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