行政赔偿申请书是公民、法人或其他组织因行政机关及其工作人员违法行使职权使其人身权或财产权遭受损害时，依据《中华人民共和国国家赔偿法》的规定，向赔偿义务机关请求国家赔偿时所制作的书面申请。
依据《国家赔偿法》第十二条的规定，请求国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
(1)赔偿请求人的基本情况，即受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；被请求赔偿义务机关名称、住所和法定代表人的姓名、职务。
(2)具体的要求、事实根据和理由，即简明扼要地陈述损害行为发生的时间、地点、事实经过和主要情节，并附上有关的证明材料如医院诊断书、医疗费用收据等，提出具体的赔偿要求，如要求赔偿多少等，如果属于可以同时提出数项赔偿请求的，则应当把每一项要求列举清楚。
(3）申请的年月日。
赔偿申请书一般应由赔偿请求人自己书写，如果赔偿请求人自己书写确有困难的，可以委托他人代为书写。赔偿请求人也可以口头向赔偿义务机关提出赔偿申请，赔偿义务机关应当将此记人笔录，以便依法进行赔偿。
该赔偿申请书格式也适用于司法赔偿申请。
行政赔偿申请书格式
行政赔偿申请书
赔偿请求人............（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址）
赔偿义务机关……（名称）。
赔偿请求人……（姓名、名称）因……（申请赔偿案由），请求x xxx（赔偿义务机关名称》........（申请赔偿的具体要求）。
事实与理由：……
此致
xxxx（赔偿义务机关）
附：有关法律文书及证明材料
赔偿请求人（签名或盖章）
xxxx年xx月xx日
范例 李xx房屋拆迁一案行政赔偿申请书
行政赔偿申请书
赔偿请求人李xx，男，1965年5月1日出生于xx市，汉族，本市xx厂工人，住本市xx区xx路x号。
赔偿义务机关xx市xx区人民政府。住所地本市阳光路5号。法定代表人章xx，区长。
赔偿请求人李xx因房屋拆迁一案，请求xx市xx区人民政府赔偿因违法拆迁造成的房屋损失人民币305800元；因拆迁、安置等发生的实际费用人民币500元。以上共计人民币306300元。
事实与理由：xx市xx区城区拆迁指挥部是xx区人民政府设立的一个从事旧城改造拆迁工作的临时机构。2001年5月23 日，该拆迁指挥部在未办理土地征用手续、未取得拆迁许可证的情形下，强行拆除本市xx区下河弄35号属赔偿请求人所有的两层楼房（建筑面积为268. 36平方米），直接经济损失达305800元，因拆迁、安置等发生的实际费用为500元。xx市xx区城区拆迁指挥部的违法拆迁行为，严重侵害了赔偿请求人的合法权益，故特请求赔偿。
此致
xx市xx区人民政府
附：房屋产权证复印件一份。
赔偿请求人李xx 二00一年x月xx日