附带民事起诉状是刑事公诉案件的被害人，对由于被告人的犯罪行为而遭受的物质损失，在刑事诉讼过程中向人民法院提起附带民事诉讼，请求法院判决被告人赔偿物质损失的文书。
我国《刑事诉讼法》第七十七条第一款规定：“被害人由于被告
人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。”最高法院关于执行刑事诉讼法的司法解释第八十四条第一款规定：“人民法院受理刑事案件后，可以告知因犯罪行为遭受损失的被害人（公民、法人和其他组织）、已死亡被害人的近亲属、无行为能力或者限制行为能力被害人的法定代理人，有权提起附带民事诉讼。”第九卜一条规定：“提起附带民事诉讼一般应当提交附带民事起诉状。”以上规定，是制作附带民事起诉状的法律依据。
本文书由首部，诉讼请求，事实与理由，证人姓名和住址、其他证据名称、来源，尾部等部分组成。
（一）首部
1．标题。在文书上部正中写明“附带民事起诉状”，比正文字体大一号。
2．当事人的基本情况。提起附带民事诉讼的被害人，称附带民事诉讼原告人；对方当事人，称附带民事诉讼被告人。自然人的，写明其姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等项。如果原告人系未成年人、无行为能力或限制行为能力的人，其法定代理人可以代为提起诉讼，应当在原告人下面列写法定代理人的基本情况，写法与原告人相同，应注明其
与原告人的关系。法人或其他组织的，应写明单位名称、住所地，法定代表人或代表人姓名、职务。
（二）诉讼请求
应写明诉请人民法院依法判令被告人赔偿原告人的物质损失。诉讼请求要写得明确具体，写明要求赔偿的具体金额，如比较复杂，要逐项写明具体损失数额，并写明总的损失数额；另外，要求被告人赔偿的损失，必须是于法有据的，依照最高人民法院的司法解释，目前精神损害赔偿不予支持，因此，不要把精神损害赔偿列
人诉讼请求事项。
（三）事实与理由
1．事实。首先概述被告人的犯罪事实。写明被告人何时何地，采用何种手段实施了何种犯罪，造成了什么结果。不必详细叙写犯罪情节和犯罪过程等情况，因为人民检察院的起诉书对被告人的犯罪事实已作了充分阐述。其次，具体叙写被告人的犯罪行为给原告人造成的物质损失。对于财产损失，要写明损失物品名称、品牌、型号、数量、价值等情况；对人身伤害而带来的经济损失，写明住院费、医药费、护理费、误工费等各多少元，总计多少元。再次，写明犯罪行为与物质损失之间的因果关系。只有犯罪行为与损害结果之间存在因果关系，才可以要求被告人赔偿。
2．理由。阐述起诉理山时，主要说明被告人的犯罪行为给原告人造成了物质损失，两者之间有必然的因果关系，因此，被告人应负赔偿责任。阐明提起附带民事诉讼的程序法律依据，应援引《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条第一款、第七十八条，并
根据损失的情况，援引《民法通则》的有关条款作为要求赔偿的实体法律依据。援引法律条款要准确、具体、完整。
（四）证人姓名和住址，其他证据名称、来源写明证明所遭受物质损失的证据的名称，收集的合法性，证人的姓名、住址，证明的内容等事项。
（五）尾部
包括致送法院的名称，附项中副本的份数随被告人人数而定，写明证据几件。最后为附带民事诉讼原告人签名或盖章，并注明起诉的年月日。
附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人
附带民事诉讼被告人
诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此 致
人民法院
附：本诉状副本 份
附带民事诉讼原先人
年 月 日
［范例］附带民事诉讼原告人李xx因被告人汤xx抢劫一案附带民事起诉状
附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人李xx，男，1941年6月23日生，汉族，出生地xx省xx县，大专文化，退休中学教员，住xx省xx县
人民街6号。
附带民事诉讼被告人汤xx，男，1962年9月29日生，汉族，出生地xx市，初中文化，xx省xx县印染厂职工，住xx省x x县站前路xx号。
诉讼请求
诉请法院判令被告人：
1赔偿原告人医疗费、鉴定费等人民币5400元； 2．赔偿被毁损的邮票，价值人民币2000元；
3．返还全部被抢财物。
事实与理由
2001年8月20日上午8时许，被告人汤xx趁原告人外出之机，撬门进人xx县人民街6号原告人家中盗窃，当其偷到财物欲逃离时，适逢原告人回家，原告人大喊抓贼并与被告人搏斗。被告人随手拿起桌边的板凳猛砸原告人的头部，致使原告人头部负伤，被告人将原告人砸昏后抢得财物逃离。经法医鉴定，原告人为轻微脑震荡。被告人汤xx抢劫一案，经xx县公安局侦查终结，
xxxx年xx月xx日,xx县人民检察院已将本案向xx县
人民法院提起公诉。
被告人的犯罪行为，给原告人造成了下列物质损失：
（一）被告人汤xx在原告人家中抢走入民币1000元24K金项链一条（重10克），价值人民币3400元；xx牌xx型手机－只，价值人民币1500元。
（二）集邮册一本，内有邮票25。张，价值人民币2000元。
（三）原告人为治疗伤势花费住院费、医药费、护理费、营养费、鉴定费、交通费等共计人民币5400元。
综上所述，原告人上述经济损失，完全是由被告人的犯罪行为所造成，为此，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条第一款、第七十八条之规定，特向你院提起附带民事诉讼，请一并审理。
证人胜名和住址，其他证据名称、来源
1．证人李xx证言，证明原告人收集的邮票数量与名称的情况。李xx住xx镇东街xx号。
2. xxx县人民医院病历、医药费、住院费、护理费、车票等原件共12张。
此致
xx县人民法院
附
本诉状副本1份；
证据13件。
附带民事诉讼原告人李xx 2001年11月21日