学生健康登记表样表

2023年12月11日发(作者：嫁女对联)

健康登记表

监护人姓名

联系电话

学生姓名

年龄

实测

体温

出生

年月

住址

工作单位

实测体温

班级

1 近14天是否到过中高风险地区地区 是 否

近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友

2

如果是，请填写具体时间：

是 否

3 近14天是否接触过可疑病例及发热病人 是 否

4 近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病 是 否

近14天您本人是否有如下症状：

发热

5

流涕

关节酸痛

呕吐 腹泻

咽痛

气促呼吸困难

腹痛

胸闷

咳嗽

头痛

寒颤

乏力

结膜充血

恶心

咳痰

鼻塞

肌肉

酸痛

本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任

填表人(监护人)签字 填写日期 年 月 日

1.请在对应的□中打√ 2.本表请交各校收集汇总保存