手术记录
手术记录由手术医师书写，或由手术医师指派第一助手记录，手术医师审查修改并签名。手术记录应在术后24小时内完成。
手术记录的内容包括：一般情况、手术步骤、手术过程中发现、进行何种处理、手术过程中患者全身及局部等情况。
1．一般项目：按表4-4项目要求认真填写。
2．手术步骤：与手术过程中的发现、处理结合起来写，应叙述患者手术的体位、所用皮肤消毒剂、手术切口部位、长度，经过哪些组织，达到何处，所见的病理情况及针对这种情况所做的处理，采用了哪种术式、选用的缝合线、术中是否发生意外、如何处理、清点器械、纱布、术中留置了何种引流物及数量，术中用药、输血、特殊检验、麻醉效果，最后记录术中、术后当时患者情况及标本送检，注明何处、何器官、何组织标本，签名。