强化法律责任意识,提高病案书写质量

强化法律责任意识,提高病案书写质量

摘要目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要

性。方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分

析与总结。结果：通过加强病案人员的法律意识，使病案书写质量得到了提高，

自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性。结论：不断加强医护人员的法律责

任意识和病案书写的重要性，可有效防范和减少医疗纠纷的发生。

关键词病案质量法律意识医疗纠纷

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化

和及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明

显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利

益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民

事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③

是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上

的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医

疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存

在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事

件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴

定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是

医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工

作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案

的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了

个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案

资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病

历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；

首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完

成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前

完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规

定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但