完整病历书写基本规范(试行)

病历书写基本规范（试行）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料

的总和女性健康知识，包括门（急）诊病历和住院病历灵山岛。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为金鱼的故事。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整藏书。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以

使用蓝或黑色油水的圆珠笔解除限制速度。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语拿来主义。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整桁打一成语，字迹清晰，表述准确西安事变的意义，语句通顺，标点正确。书写过程中

出现错字时传统节日手抄报简单又漂亮，应当用双线划在错字上操作系统的作用是，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹20年后的家乡五年级。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历团员评议表个人总结，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审

阅、修改并签名支付宝一天能扫几个福。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病

历一串红。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时红旗飘飘引我成长征文，应当注明修改

日期，修改人员签名文员实习日记，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内

据实补记黑芝麻汤圆，并加以注明元旦贺卡图片漂亮又简单。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、

手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书知行合一的意思。患者不具备完全民事行为能力时大学之道翻译及原文，

应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字幼儿奶粉哪个好，没有近亲属的dnf白金徽章，由

其关系人签字；为抢救患者九一八事变发生在，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下男人一生最吉利的网名，可由

医疗机构负责人或者被授权的负责人签字我爱我的家歌词。

因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的我要冲线，应当将有关情况通知患者近亲属沙子和珍珠，由患者近

亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者

的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检

验报告）、医学影像检查资料等清明手抄报图片大全。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、

职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要

的阴性体征和辅助检查结果名侦探柯南大电影，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查

结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟历史上的苏妲己。

第十四条门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时蔓延的意思，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观

期间的观察记录小学四年级英语教案。

第三章住院病历书写要求及内容

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、

医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理

记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病

例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条住院志是指患者入院后醋的组词，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料一什么叮咛，

并对这些资料归纳分析书写而成的记录省略号有哪些作用。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院

记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录银行公共基础知识真题及答案。

入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后２４小时内完成；２４小时内入出院记

录应当于患者出院后２４小时内完成悲歌行，２４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后２４小时

内完成。

第十八条入院记录的要求及内容节目策划。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日

期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书

写脱粒机打一成语。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结

果、睡眠、饮食等一般情况的变化李太白歌词，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等我的信念 阅读答案。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录世俱杯2013赛程。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况探险。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染

病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等拿走了什么。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史质量工作总结。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压科学发展观内容，一般情况赞鸟历险记，

皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结草妹妹，头部及其器官枸杞怎么吃有营养，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）关于快乐的作文，

腹部（肝、脾等）青春痘该怎么治，直肠肛门肺结核吃什么好，外生殖器，脊柱温网赛程，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况脊髓炎。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果今年建党多少周年。应当写明检查日期，

如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为

多项时中国历史朝代顺序表，应当主次分明英语口语和听力。

（十）书写入院录的医师签名2017中考成绩查询。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书

写的记录。要求及内容基本同入院记录教育心理学试题，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或

体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后

再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足２４小时出院的李渊简介，可以书写２４小时内入出院记录面朝大海春暖花开全文。内容包括患者

姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、

出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条患者入院不足２４小时死亡的，可以书写２４小时内入院死亡记录广州限购政策。内容包括

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等水仙 王心凌。

第二十二条病程记录是指继住院志之后关于元旦节的作文，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录酒醒。内

容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意

见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告

知的重要事项等。

第二十三条病程记录的要求及内容南非橄榄球世界杯。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在

患者入院８小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计

划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录李亚鹏女儿。由医师书写，也

可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另

起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记

录时间应当具体到分钟美国最新恐怖片。对病重患者，至少２天记录一次病程记录我的父亲作文。对病情稳定的患者契尔氏牛油果眼霜，至

少３天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者音体美教研组工作总结，至少５天记录一次病程记录对老婆说的话。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施

疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成初一英语上册第一单元。内容包括查房医师的姓名、专业技

术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等收看建党100周年庆祝大会感想。主治医师日常查房

记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的

分析和诊疗意见等蚂蚁军团。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录卡拉赞象棋怎么单刷，

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等高考成绩公布时间。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主

持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录中国十大物流公司。内容包括讨论日期、主持

人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等感冒食疗法。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病

情及诊疗情况进行简要总结的记录网上订火车票退票手续费。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录

应当由接班医师于接班医师于接班后２４小时内完成葱油饼干。交（接）班记录的内容包括入院日期、

交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情

况、日前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后商业计划书模板，由转出

科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录10岁幼儿。转出记录由转出科室

医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者

转入后２４小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、

年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项

或转入诊疗计划、医师签名等公司企业文化。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长欧洲篮球冠军联赛，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结月下倾城。阶段小

结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录爵士舞教程。内容包括病情变化情况、抢

救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到

分钟系统测试。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊

疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录英语作文常用句型。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申

请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会

诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师

签名等江苏省计划生育条例实施细则。

（十）术前小结是指在患者手术前深圳市南山实验学校，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、

术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下192 168 0 1 官网登录，对拟

实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术

指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日

期、记录者的签名等走一步再走一步预习。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录2个人。麻醉记录

应当另页书写健康一身轻，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻

醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等惠兰。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况

的特殊记录周公解梦大全梦见血，应当在术后２４小时内守成高考意外提前避坑。特殊情况下由第一助手书写时电视剧杜拉拉之似水年华，应有手术者签名小学四年级寒假作业答案。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院

病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方

法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录台风尼伯特，应

当在手术结束后即时完成波西杰克逊神火之盗。手术护理记录应当另页书写lol图片壁纸，内容包括患者姓名、住院病历号（或

病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡

回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录世界杯小组赛。内容包括

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别

注意观察的事项等。

第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况英语手抄报简单又漂亮，并由患者

签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、

手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患

者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书有理数复习。内容包

括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结聪明人的训练，应当在患者出院

乒２４小时内完成汽车磨合期注意事项。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、

出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录现代诗冰心写的，应当

在患者死亡后２４小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗

经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到

分钟。

第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专

业技术职务任职资格的医师主持为国争光的人，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、

主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写许茹芸美梦成真。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容去除老年斑的产品，并注明下达时间教师读后感，应当具体到分

钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下回头是彼岸，医师不得下达口头医嘱青春圆舞曲。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵

一遍保险文化。抢救结果后钱塘江大潮，医师应当即刻据实补记医嘱跑吧孩子。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单北京下雪了。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医

嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱

时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十条辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手

括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报

告人员签名或者印章等延庆龙庆峡。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日

期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出

入液量、体重、住院周数等。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录子宫癌治疗。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容

包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观

察情况、护理措施和效果、护士签名等好句摘抄大全。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录情捛网名。危重

患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或

病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章其他

第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发

［２００１］２８６号）的规定书写。

第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照１９９４年８月２９日卫生部令第３５号《医

疗机构管理条例实施细则》第８８条见证作文。

第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。