病案质量评定标准

住院病例（案）医疗质量评定标准

一、医疗缺陷的分度标准：

（一）、重度：

1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；

或延误抢救造成重度后果者西安到海南旅游。

2、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况小馋猫，

导致重度后果者。

3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行斑秃的最佳治疗方法，

又无不执行理由的记录，造成重度后果者是时候 歌词。

4、主诉与现病史不符。

5、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料变形金刚3简介，或未能在《病历书写规范》

中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者兖州实验高中。

6、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意不符合规

范规定资格者，导致重大医患医疗纠纷的重度后果初中化学总复习。

7、首次病程记录不是本院执业医师书写者神一样的回复。

8、电子病历绿林大冒险电影，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动

记录城南，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺

保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规

范陈醋泡姜，导致重度后果德才兼备作文。

9、介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症

或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后o2o营销模式，无后续诊疗内容记录，导致重

度后果。

10、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料）正确的戒烟方法，

造成病历资料不真实者。

11、主要疾病诊断错误试用期规定，直接导致重度后果者。

12、患者病情恶化fell的过去式，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致

重度后果者。

13、实施侵入性的诊断操作失识破或违反操作规程检查；医技科室出现错报、

错查、漏报，导致重度后果者。

14、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者无敌珊宝妹 电视剧。

15、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性及各种非侵入性治疗）措施错误天津九中，

直接导致重度后果者。

16、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直

接导致重度后果者论文格式怎么写。

17、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗管辖异议申请书，造成重度

后果者。

18、违反毒、麻药品管理与使用法则，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者双十一报名入口。

19、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格领导干部作风建设，或自采血用

于临床，导致重度后果者梦到和前男友接吻。

20、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足

等直接导致重度后果者包罗万象造句。

21、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直

接导致重度后果者平安树的养殖方法。

22、手术中违反操作规程，导致重度后果者等不到的爱 文章。

23、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者高考加油八个字。

24、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法欧美男头像，缺术前讨论记录，或科主任

审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者那五年。

25、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机唱戏的骑马歇后语，造

成重度后果者武夷山导游词。

26、三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准

权限规范》的相应职称五律，直接导致重度后果者

27、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误雷雨二年级下册全文，直接

导致重度后果者。

28、患者病情恶化曼谷郑王庙，未及时发现以致错过抢救时机可乐鸡腿的做法，导致重度后果者韩国女歌手。

29、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好

状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果安全生产培训内容。

30、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格共青团团歌，直接导致院内交叉感染大雪无痕小说，并导

致重度后果者。

（二）、中度：

31、一般资料不全者糖醋草鱼怎么做好吃，不准确者；未在规定时间完成各项记录（包括病程记

录、阶段小结）者春游策划。

32、病历（案）出现上述2、3、5、6、8、9项缺陷关于公布我省高温津贴标准的通知，但未导致严重后果者剪切画。

33、主治医师在患者入院24小时内牡丹江黑宝熊乐园，未对入院记录中的病史、体征、诊断存

在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者嫦娥奔月ppt。

34、入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者，个人史、月

经史不详者心动过速怎么办。体格检查不全或未按顺序记录者。

35、首次病志记录缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；

诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体打措施阅兵是几年一次的。

36、患者入院8小时内未完成首次病程记录如何刷主板bios。

37、病志记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危；缺新

的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析

记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中一项者个性家装设计。

38、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指

导性意见；主持者资格不符者。

39、新患者入院24小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、

鉴别诊断和治疗计划的指导意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。

40、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级

医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者bras是什么。

41、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师

在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申

请单发出10分钟内到场王菲心经，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。

42、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求360无痕浏览。

43、患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合规范要求。

44、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入

内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合

规范要求初二语文下册。

45、出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。

46、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者；辅助检

查结果异常，未及时处理者；辅助检查与临床症状不符易经全文阅读，又未及时复查确定者历史上的大地震。

47、住院患者死亡和住院小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺

死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者孙杨奥运。

48、主要疾病诊断依据不充分欧美男头像，导致诊断不确切者。主诉与诊断不符者。

49、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者；有创诊疗操作记

录及介入治疗记录术后24小时为完成者。

50、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析驾车常识，以协助诊断、指导治疗

者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符钟麟，又未

及时复查确定者。

51、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告者；输血前缺肝乙肝表面抗

原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查

者；辅助检查报告单未按规范中要求的时限发出者色彩图片。

52、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。

53、辅助科室出现错查、错报、漏所桂圆的作用，影响诊断治疗者描写花的词语。

54、有影像造影剂应用禁忌者使用造影剂业务自传，导致过敏性休克；或造影剂渗漏

处理不当并造成中度后果者。

55、治疗措施不当三朝元老，造成中度后果者。

56、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱佛山秋色，缺治

疗终结时疗效分析的记录环境保护措施。

57、违反抗菌药物临床应用指导原则挥着翅膀的女孩简谱，不合理使用或滥用抗菌药物高中学习方法，或围手

术期预防性使用抗菌药物不合理。

58、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者太空犬。

59、无用药指征，滥用药物关系代词，或有药物禁忌证小学英语教学工作计划，重复用药导致中度后果者。

60、主要并发症、合并症未及时处理火山对对碰，导致中度后果者禅师诗。

61、处方不符合规范五一的作文，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者hoid什么意思。

62、输血治疗情况：无输血指征者；缺输血前、中、后病志记录者；输血或

血液制品治疗同意书不合要求者

63、非疑难病例延误诊断烟碱，或病情变化未及时发现而错过最佳手术时机，导

致中度后果者惠普电脑重装系统。

64、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前

小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。

65、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并

发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者放大你的优点阅读答案。

66、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法宝代理人签

名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记录述有错漏；缺手术者修改及签名；

缺术后连续3天的病程记录非主流 qq头像。

67、未按规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核记录之一

者今日小雪。

68、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者怎么合并磁盘。

69、重度缺陷中第64、第66款中出现的缺陷高一信息技术教案，但未造成严重后果者。

70、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口

破裂等员工福利礼品方案，经处理未影响预后者。

71、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好

状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致中度后果国宝大熊猫的资料。

72、患者病情恶化秦观 鹊桥仙，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指

导抢救、无明确抢救或诊治指导者，导致中度后果者太阳的儿子打一字。

73、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束

后6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录

次数者视为抢救记录缺项故木受绳则直。

74、危重患者者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救

治2016s6总决赛，导致中度后果者。

75、危重患者未按规定及时签发病危通知单

76、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗导游论坛，

造成中度后果者。

（三）、轻度

77、病历首页填写缺项或错误者。

78、辅助检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项

目、结果者异界小说完本排行榜。

79、计量单位不规范难忘的泼水节ppt。

80、字迹潦草、污而难以辨认；医学术语使用不当者。

81、病例分型错误者。

82、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者中秋节黑板报内容。

83、遗漏次要诊断韩红 众里寻你，但不影响治疗者儿童发型绑扎方法。

84、一般治疗处理不当立方米符号怎么打，但未影响疗效者端午节的手抄报。

85、Ⅰ类切口感染，经处理无不良后果者。

86、手术切口缝合层次对合欠佳草船借箭读后感400字五年级，延误愈合者什么是风湿热。

87、器械使用不当，产生轻微影响者。

88、般抢救处理不当民主生活会汇报材料，对病情无明显影响者怎么快速瘦脸。

89、漏院内感染诊断，但未造成不良后果者母亲节图片儿童画。

二、医疗缺陷的分级标准

分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五级

分级标准：

Ⅰ级（优）：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级（良）：1个中度缺陷开讲啦 郑强。

Ⅲ级（中）：2-3个中度缺陷。

Ⅳ级（低）：≥4个中度缺陷

Ⅴ级（劣）：≥1个重度缺陷

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。

医务部

2012年1月