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27中国循环杂志2013年11月第28卷增刊ChineCirculationJournal，November，2013，Vol.28Supplment

2012版《ACCF/AHA

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南》解读

李为民，刘广忠

作者单位：150001黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第一临床医学院心内科

作者简介：李为民教授博士主要从事心血管疾病研究Email：liweimin_2009@通讯作者：李为民

中图分类号：R54文献标识码：C文章编号：1000-3614（2013）增刊-0027-04doi:10.3969/.1000-3614.2013.增刊.009

关键词不稳定型心绞痛；非ST段抬高型心肌梗死；指南

2012年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美

国心脏协会（AHA）专家组发布了2012版《不稳定型

心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南》。此次

更新是基于2007版指南和2011版指南要点更新基

础上，及结合近期临床试验，尤其是TRITON-TIMI

38研究和PLATO研究结果。对于P2Y

12

受体拮抗

剂推荐应用于临床，并已经写入指南。

新指南主要有以下几大亮点[1,2]：①不稳定型心

绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者就诊时尽快应用

阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（Ⅰ，A），更

肯定推荐阿司匹林。②两种新型P2Y

12

受体拮抗剂

（普拉格雷和替格瑞洛）可以作为氯吡格雷的替代药

物（Ⅰ，B），其中替格瑞洛为指南更新推荐药物。

③无论保守治疗或介入治疗的患者，P2Y

12

受体拮

抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林

治疗，应需持续12个月。若患者接受了药物洗脱

支架，P2Y

12

受体拮抗剂至少应用12个月，如果需

要，12个月后可继续应用P2Y

12

受体拮抗剂（Ⅰ，

B）。④计划行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，术

前尽早使用氯吡格雷600mg(Ⅰ，B)，使用氯吡格

雷300~600mg更新推荐为600mg，若出血风险低，

可考虑600mg负荷剂量，150mg每天1次应用6

天，然后75mg每天1次维持。⑤在造影前，不推

荐对所有不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死

患者常规使用普拉格雷；普拉格雷一般只在行PCI

术患者使用（Ⅰ，B）；无论采用药物保守治疗还是

血运重建，替格瑞洛都推荐在不稳定型心绞痛/非

ST段抬高性心肌梗死患者中使用（Ⅰ，B）。⑥既往

有一过性脑缺血发作（TIA）或脑卒中、或年龄>75

岁、或体重<60kg的不稳定型心绞痛/非ST段抬

高性心肌梗死患者，不推荐使用普拉格雷（Ⅰ，B），

或计划行PCI的患者，普拉格雷应用是有害的（Ⅲ，

B）。⑦早期（入院24h内或更早）行冠状动脉造影

或介入治疗可使不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心

肌梗死患者获益更大，尤其高危患者（GRACE评分

>140分），而低中危患者建议延迟介入治疗是合理

的。⑧PCI术后，建议口服阿司匹林81mg，而非

更高的维持剂量（Ⅱa，B），尤其与替格瑞洛联合时。

⑨如果可能，冠状动脉旁路移植术（CABG）前停用

氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（Ⅰ，B），停用普拉

格雷至少7天（Ⅰ，C）。⑩联合阿司匹林和P2Y12

受体拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注

意患者的胃肠道出血风险。三联治疗时，建议国际

标准化比率（INR）维持在2.0~2.5（Ⅱb，C）。

新指南主要内容包括住院早期治疗、晚期住院

治疗、出院及出院后治疗和特殊人群治疗等。

1

早期住院治疗

1.1

抗血小板治疗

对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死

患者，推荐长期口服阿司匹林（Ⅰ，A），伴胃肠道

疾病或不能耐受者，使用负荷量+维持剂量的氯吡

格雷（Ⅰ，B），新指南更新推荐使用普拉格雷和替

格瑞洛（Ⅰ，C）。

中高危不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗

死患者拟行PCI时，使用双重抗血小板治疗（Ⅰ，A），

除阿司匹林外，第二种抗血小板药物的选择如下：

①PCI术前：推荐氯吡格雷或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂（Ⅰ，

A），其中埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物

28中国循环杂志2013年11月第28卷增刊ChineCirculationJournal，November，2013，Vol.28Supplment

（Ⅰ，B）。②PCI时：如果术前未使用，则氯吡格雷

（Ⅰ，A），或普拉格雷或新指南更新推荐替格瑞洛

（Ⅰ，B），或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂（Ⅰ，A）。

保守治疗不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心

肌梗死患者，入院后尽早使用双联抗血小板和抗凝

治疗，新指南更新推荐使用替格瑞洛和抗血小板治

疗时间应维持12个月（Ⅰ，B），但如出现症状恶

化、心力衰竭、严重心律失常，则应该行诊断性造

影检查（Ⅰ，A），造影前应该静脉使用GPⅡb/Ⅲa

拮抗剂（Ⅰ，A）或口服负荷剂量+维持剂量氯吡格

雷或指南更新推荐的替格瑞洛（Ⅰ，B），造影诊断

前，上述药物联合阿司匹林和抗凝治疗为Ⅰ类推荐

（证据级别：C）。保守治疗患者，已使用阿司匹林、

P2Y12受体拮抗剂和抗凝治疗后，仍有缺血事件者，

诊断性冠状动脉造影前考虑加用GPⅡb/Ⅲa（Ⅱa，

C），若计划行造影或PCI治疗时，如果使用比伐卢

定抗凝和术前至少6h使用了300mg氯吡格雷，可

考虑停用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（Ⅱa，B），若肌钙蛋

白升高，合并糖尿病，ST段明显压低，出血风险低，

且考虑行介入治疗，建议使用GPⅡb/Ⅲa（Ⅱb，B）。

此外，保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝

加用常规抗血小板治疗（Ⅱb，B）。计划不行PCI者，

不建议使用阿昔单抗（Ⅲ，A），通常不单独使用。

计划行PCI时，负荷剂量的P2Y12拮抗剂在以

下情况下应该使用：①更新推荐术前尽早使用氯吡

格雷600mg（Ⅰ，B）；②造影结果提示需要PCI时，

立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1h内口服

（Ⅰ，B）；③更新推荐PCI前和PCI时尽早给予替

格瑞洛180mg（Ⅰ，B）。如果考虑到出血风险小，

且不准备行CABG，出现缺血症状且计划行PCI的

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者立即

应用普拉格雷60mg（Ⅱb，C）。若患者计划实施

PCI且出血风险低，建议600mg负荷剂量氯吡格雷，

150mg维持剂量应用6天，然后改为75mg维持治

疗（Ⅱb，B）。

P2Y12受体拮抗剂使用时间和剂量推荐：①

PCI患者，氯吡格雷75mg每天1次，或普拉格雷

10mg每天1次，或替格瑞洛90mg每天2次，至

少维持12个月（证据级别B）；②如果出血并发症

风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早

停药（C）。若患者处于缺血事件低危组（TIMI风险

评估<2分）或高危出血组，不建议三重抗血小板

治疗，若已经使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，

不推荐上游使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗

剂（Ⅲ，B）。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作

（TIA）病史，计划实施PCI患者，作为双联抗血小

板治疗使用普拉格雷可能是有害的（Ⅲ，B）。

1.2

抗血小板和抗凝联合治疗

对于保守治疗的不稳定型心绞痛/非ST段抬高

型心肌梗死患者，如果无缺血事件、心力衰竭、严

重心律失常发生且需要行诊断性冠状动脉造影，仍

推荐行负荷试验（Ⅰ，B）；如不需要行造影检查，

建议左心功能评估（Ⅰ，B），若患者左室射血分数

（LVEF）≤40%，建议冠状动脉造影（Ⅱa，B）；若

LVEF＞40%，建议负荷试验（Ⅱa，B）。如果负荷

试验是非低危组的患者，建议诊断行冠状动脉造影

检查（Ⅰ，A）；而低危组患者或不计划造影检查和

负荷试验的药物保守治疗者，应该遵循如下建议：

①继续口服阿司匹林（Ⅰ，A）；②新指南更新推荐，

继续口服氯吡格雷或替格瑞洛时间为12个月（Ⅰ，

B），而删除氯吡格雷使用至少一个月的推荐；③如

果已经使用GPⅡb/Ⅲa，需停用（Ⅰ，A）；④持

续使用普通肝素（UFH）48h（Ⅰ，A），或依诺肝素

（Ⅰ，A）或磺达肝葵钠（Ⅰ，B）8d，然后停用抗凝

药物。

对于冠状动脉造影术后拟行CABG患者，抗血

小板治疗推荐仍为停用阿司匹林（Ⅰ，A）；如果口

服P2Y12受体拮抗剂，CABG需要推迟，使其抗血

小板作用消失（Ⅰ，B），至少停用氯吡格雷（Ⅰ，B）

或更新推荐停用替格瑞洛5d或普拉格雷7d（Ⅰ，

C），除非需要血运重建，或P2Y12拮抗剂治疗的

获益大于潜在出血风险（Ⅰ，C）；CABG前4h停用

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂（Ⅰ，B）。

CABG前抗凝治疗推荐：①持续使用UFH

（Ⅰ，B）；②CABG前12~24h停用依诺肝素（Ⅰ，

B）；③CABG前24h停用磺达肝葵钠（Ⅰ，B）；④

CABG前3h停用比伐卢定（Ⅰ，B）。

若造影后拟行PCI的患者建议继续口服阿司

匹林（Ⅰ，A），若造影前未给予P2Y12受体拮抗

剂，则给予负荷量（Ⅰ，A）；如无并发症，PCI术

后停用抗凝药（Ⅰ，B）；计划实施PCI患者，如

果造影前未给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，则静脉使

用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，尤其是在肌钙蛋白升高

的或高危患者（Ⅱa，A）；如有已经使用比伐卢定

和6h前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用

GPⅡb/Ⅲa（Ⅱa，B）。若造影后，未发现冠状动

脉明显狭窄而选择药物治疗者，慎重给予抗血小板

和抗凝药物（Ⅰ，C），若造影提示动脉硬化存在，如

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管腔不规则或血管内超声（IVUS）提示轻度病变，冠

状动脉血流未受影响，推荐长期口服阿司匹林（Ⅰ，

C）。若造影提示冠状动脉病变，患者选择药物治疗

的推荐，除服用阿司匹林外，若造影前未给予，则

给予负荷量氯吡格雷或更新推荐负荷量替格瑞洛

（Ⅰ，B）；不用或停用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（Ⅰ，B）；

如果造影前已经使用抗凝药，则：①继续静脉使用

UFH至少48h（Ⅰ，A）；②住院期间继续使用依

诺肝素，8d（Ⅰ，A）；③住院期间继续使用磺达

肝葵钠8d（Ⅰ，B）；④根据医生的经验，停用比

伐卢定或小剂量使用比伐卢定0.25mg/kg/h×72h

（Ⅰ，B）。

P2Y12受体拮抗剂的临床应用主要基于

TRITON-TIMI38和PLATO试验等研究，美国食品

药品管理局批准了普拉格雷和替格瑞洛在不稳定型

心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者中的应用。对

使用P2Y12受体拮抗剂治疗不稳定型心绞痛/非ST

段抬高型心肌梗死者，推荐检测血小板功能，此时

血小板功能可能改变抗血小板治疗策略（Ⅱb，B），

此外推荐检测CYP2C19基因，查找等位基因功能缺

失，此时可能调整抗血小板治疗策略（Ⅱb，C）。

P2Y12受体拮抗剂起效快，作用更强。普拉

格雷不可逆抑制P2Y12受体，而替格瑞洛是可逆

性抑制，同时受药物代谢及基因多态性影响较小。

TRITON-TIMI38试验比较普拉格雷与氯吡格雷在

急性冠状动脉综合征（ACS）患者的疗效。结果显示，

普拉格雷的抗栓效果比氯吡格雷更有效，其可使支

架内血栓发生率减少50％以上；普拉格雷组的所有

有效性终点，包括心原性死亡、心肌梗死、非致死

性脑卒中、靶血管重建及支架血栓，均明显低于氯

吡格雷组。然而，与氯吡格雷相比，普拉格雷出血

事件发生率明显增加，其中致命性出血事件发生率

显著增加（0.4vs0.1，

P=0.002），尤其是年龄≥75岁、

体重≤60kg并且有卒中或TIA病史的患者。根据

TRITON-TIMI38结果显示及指南推荐，对于行PCI

患者可以给予普拉格雷60mg负荷量，及10mg维

持量（Ⅰ，B）。普拉格雷临床疗效优于氯吡格雷，但

出血事件风险相对增加，美国食品和药品管理局及

新指南建议有活动性出血、年龄≥75岁、体重<60

kg并且有卒中或TIA病史的患者慎用普拉格雷。

替格瑞洛是一种口服可逆性抑制P2Y12受体的

新型抗血小板药物，无需药物代谢即可与P2Y12受

体结合，停药后抗血小板作用消失也快，其抗血小

板效应不受基因多态性的影响。PLATO试验显示，

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管事件发生率，

（9.8%vs11.7%，HR=0.84，P<0.001），且不增加主

要出血事件，同时两组主要出血事件发生率无显著

差别，但是PLATO试验并没有报道卒中或TIA病

史的ACS患者应用替格瑞洛的有效性和安全性。替

格瑞洛也有其他一些不良反应如呼吸困难、高尿酸、

肌酐升高、心律失常等，但发生率较低或短时间会

自行消失。2011年，美国食品和药品管理局指出，

阿司匹林每日维持剂量>100mg可降低替格瑞洛的

疗效，禁用或慎用于活动性出血或胃肠道出血病史

的患者，提倡使用替格瑞洛应对患者行风险评估，

权衡利弊。所以，PLATO试验结论指出及新指南推

荐，ACS患者应用替格瑞洛时，低剂量阿司匹林作

为维持剂量(≤100mg/d）可能最有利于患者预后。

1.3

早期介入治疗对比保守治疗（与以往指南相似）

不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患

者介入治疗的时机仍有一定争议。近期，三个有影

响力的临床研究（ISAR-COOL研究、TIMACS研究

和ABOARD研究）及结合以往相关的研究证据得出，

早期（入院24h内或更早）行冠状动脉造影或介入

治疗可使不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死

患者获益更大，尤其是高危患者（GRACE评分>140

分），而低中危患者建议延迟行介入治疗是合理的。

新指南推荐与2011版指南相似，不稳定型心

绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者出现难治性心绞

痛或血液动力学/心电活动不稳定的，推荐尽早行

介入治疗（Ⅰ，B）；原本稳定的不稳定型心绞痛/非

ST段抬高型心肌梗死患者，出现临床事件如肌钙蛋

白升高，建议尽早行介入治疗（Ⅰ，A），如果仍选

择保守治疗（Ⅱb，B），保守治疗与否应该由经验丰

富的医生或患者的意愿来决定（Ⅱb，C）。相对稳定

的高危患者，入院后12~24h内尽早行介入治疗是

合理的，低危患者可延迟介入治疗（Ⅱa，B）。不稳

定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死合并肝衰竭、

呼吸衰竭、肿瘤、急性胸痛且诊断ACS的可能性极

低的患者，无论造影结果如何，患者不宜行血运重

建（Ⅲ，C）。2012版指南更新推荐，对于高危的不

稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者，早期

（12~24h内）介入治疗是合理的[1,3]。

2

晚期住院治疗、出院和出院后治疗

2.1

长期药物治疗和二级预防

无论介入治疗或药物保守治疗者，长期口服阿

司匹林仍为Ⅰ类推荐（证据级别A）；若阿司匹林存

30中国循环杂志2013年11月第28卷增刊ChineCirculationJournal，November，2013，Vol.28Supplment

在禁忌证或胃肠道不能耐受（即使应用胃粘膜保护

剂如质子泵抑制剂），建议使用氯吡格雷75mg每

天1次（Ⅰ，B），或普拉格雷10mg每天1次（PCI

术后者），或替格瑞洛90mg每天2次(Ⅰ，C）。无

论介入或药物保守治疗者，双联抗血小板治疗至少

维持12个月，氯吡格雷75mg每天1次或替格瑞

洛90mg每天2次或普拉格雷10mg每天1次（只限

PCI术后）（Ⅰ，B），而置入裸金属支架患者，需

达12个月（Ⅰ，B）。置入药物洗脱支架术后，12个

月以后考虑继续服用P2Y12受体拮抗剂（Ⅱb，C）。

若患者出血风险大于获益，建议尽早停用P2Y12受

体拮抗剂（Ⅰ，C）。PCI术后患者，推荐口服阿司匹

林81mg，不推荐更高剂量的阿司匹林（Ⅱa，B），

尤其与替格瑞洛联用时。目前，使用双嘧达莫抗血

小板治疗无获益的证据，故不推荐使用（Ⅲ，B）。

2.2

华法林治疗

联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12受体拮抗剂

（新指南更新P2Y12受体拮抗剂，而替代2011版指

南的噻吩吡啶类药物）可能增加出血风险，患者和

医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，

并评估出血风险，寻找出血的证据作为Ⅰ类推荐（证

据级别A），如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，

INR维持在2~3（Ⅱb，B），与原指南相同，而2012

版指南更新推荐，服用阿司匹林和P2Y12受体拮抗

剂者，口服抗凝药后，INR应维持在较低水平（INR

2.0~2.5）（Ⅱb，C）。对于高危冠心病且低出血风险

患者，如不能耐受或不需要P2Y12受体拮抗剂，新

指南推荐单独使用华法林（INR2.5~3.5），或者华法

林联合低剂量（81mg）阿司匹林（INR2.0~2.5）（Ⅱb，

B）。

3

特殊人群的治疗

3.1

糖尿病患者

糖尿病患者合并不稳定型心绞痛/非ST段抬高

型心肌梗死的急性期是否行负荷试验或冠状动脉造

影或血运重建，与非糖尿病患者相同(Ⅰ，A）；若

患者为多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI

治疗（Ⅱa，B），若患者为单支病变或反复有缺血

症状，推荐行PCI治疗（Ⅱa，B）。住院期间控制血

糖治疗，推荐使用胰岛素为基础的降糖方案，维持

血糖水平<180mg/dl，同时避免低血糖（Ⅱa，B）。

3.2

慢性肾脏病患者

新指南推荐，评估不稳定型心绞痛/非ST段抬

高型心肌梗死患者的肌酐清除率，根据药代动力学

调整经肾脏清除药物的剂量（Ⅰ，B）；若心导管检

查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影

响，还需根据肌酐清除率能估算对比剂的总量，从

而降低对比剂肾病的发生危险（Ⅰ，B）。对于轻中

度肾功能不全患者（2~3期慢性肾脏病）可采用介入

性检查（Ⅱa，B），4/5期慢性肾脏病患者的介入性

检查，没有足够证据显示其获益/或有风险。

4

参考文献

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（收稿日期：2013-09-15）

（助理编辑：许菁）