护理管理制度

护理人员工作管理制度

一、分级护理制度伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级

分为特级护理及一、二、三级护理,并分别设统一的标记,在伤病员一览表和床头牌上显示，

伤病员住院期间,应根据病情变化,及时更改护理等级。

（一）特级护理

1、病情依据（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。（2）各种复

杂或新开展的大手术后的患者.（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求（1)24h有专人护理。(2）严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼

吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量。(3）制定护理计

划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化.（4）护理人员完

成病人的生活护理.（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作

规程。

（二）一级护理

1、病情依据需要密切观察病情变化的重症病人.

2、护理要求（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时

至少一次，并详细记录.（2）认真执行医嘱，填写护理记录。（3）负责或协助病人饮食、

大小便、个人卫生等。(4)随时做好各种应急准备.

（三）二级护理

1、病情依据（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性

病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等,至少每3

小时巡视1次。(2)认真执行医嘱。（3）协助、督促、指导患者进行生活护理。

（四）三级护理

1、病情依据生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病

人。

2、护理要求（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视病

人,每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。

二、值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断

地进行。

2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理,遇有重大问题，及时向上级请示报告。

3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患

者；负责接收新入院患者;检查指导护工工作。

4、按时书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要,有连贯性.

5、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详

细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。

6、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清

楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物

品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清,而引发的问题应由接班者负责。

7、每日早晨集体交接班,由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患

者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情,领导讲评并布置当天工作。

8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查".一巡视：交接班

人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病

区患者在位和去向.四看：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是

否完整。五清楚：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名,做到钥匙随身带；对

新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；

对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器

材、药品及有关物品交接清楚。五查:查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是

否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。

三、查对制度

1、临床科室查对制度（1）执行医嘱,严格“三查八对”、一注意。“三查"：服药、

注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

时间、用法、药品有效期，注意用药后反应.(2)清点药品时和使用药品前，应检查药品质

量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用。(3)给药前注意询问有无过敏史.使

用毒麻精神药品要经过反复核对.（4)摆药注意四不用：①不用无标签或标签不清的药物；

②不用变色、浑浊或有沉淀的药物；③不用可疑的药物；④不用内服、外用、剧毒药物的标

签与药瓶混淆的药物.（5）静脉输液应注意查对：①液体名称及有效期；②玻璃瓶有无

裂痕，瓶盖有无松动;③检查液体有无变色、浑浊、沉淀；④一次性医用输液器有无过期,

是否清洁,有无异物,包装袋有无破损、漏气；⑤使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反

应.（6)输血应注意：①输血前须经两人共同执行“三查八对"并签名（“三查”：血制品

有效期、血制品质量、输血装置是否完整；“八对”：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、

交叉试验结果、血制品种类、剂量）。查对供血者姓名、血型、血瓶号、血量、采血日期、

血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等。②取血后在30min内输入，输血开始,应观察患者

5～10min患者无异常方可离开。患者输血过程中必须严密观察输血反应，发现异常及时报

告医师处理。③输血完毕，瓶内余血保留24h。

2、手术室查对制度（1)接手术患者“三查对”：接患者护士一查、洗手护士二查、

巡回护士三查。根据手术通知单查对接手术患者病历：查病区、床号、姓名、性别、年龄、

手术名称及规定手术时间,术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等；凡人体对称器官或

组织，应在手术单上注明何侧,摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放。(2）术前物

品准备“三查"：一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志；二查手术器械、氧气等是否齐全；

三查电源通畅.（3）术中用药“三查”：用药前一查药物质量、数量；给药时与麻醉医师

二查。患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药；用药后三查用过的空

安瓿，安瓿留下以备核对，待手术完毕方可弃去。(4)输液“三查”：摆液体时一查、输

液前二查、输液后三查.（5）输血时“三查”:取血时一查、输血前二查、输血后三查。

并与护士长或高年资护师一起进行“三查八对”。输血前，由麻醉医师和巡回护士各查对1

次,并在手术室护理记录单上签名。输血后,应密切观察输血反应。（6）器械、敷料清点

“四对点”：开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术结束四查。凡开颅、开胸、

深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士、第一助手认真清点手术用物三遍，包括器械、

纱布、缝针、刀片等。在关闭体腔前再次清点，并记录。手术结束后进行第四次清点。

四、医嘱执行制度

1、用于患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单.

2、医嘱要求清晰、准确、处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改，对可疑

医嘱应与医生核对后再转抄执行。

3、医师在医嘱单上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，对临时医嘱通知并督促

有关人员5分钟内执行，然后打印出医嘱本及各项治疗单.

4、长期医嘱在打印出各项治疗单后,以红“√”在打印出的医嘱本上表示；临时医嘱处

理后以铅笔“√”表示;医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝“√"表示。医嘱执行后办

公护士必须签全名及时间以示负责。

5、查对制度与原书面医嘱区别是：查对时是在计算机上调出医嘱记录单与打出的医嘱

本、“三大单”进行查对。每周1次的大查对,也是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单

与打印出的“三大单"进行查对.

6、非急救情况,护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中,医师下达口头医嘱时，护士应

复述1遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。

7、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等)，当日至少执行2次；每

日2次治疗方案当日必须至少执行1次,如有必要应按医嘱执行2次；每日1次方案当日必

须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检

查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班.

8、病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱.

五、病区管理制度

1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者

和领导者.科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责,共同做好病区管理。

2、保持病区整洁、安静、舒适、安全,坚持每天按时进行卫生清扫，每周大清扫，每月

彻底清扫1次。

3、保持“五室一库”物品陈设整洁，摆放定位有序，专人负责保管。未经护士长同意，

不得随意搬动、外借，不得丢失或损坏。

4、工作人员上班应穿工作服,戴工作帽,护士应穿工作鞋；进行各项治疗操作时，应戴口

罩，做到着装整齐，仪表端庄，精神饱满,有良好的职业素质。

5、病区财物由护士长全面负责，可指派专人保管，建立账目登记，定期清点，发现丢

失及时查明。人员调动时做好交接手续。

6、依据病情需要控制陪伴率在规定范围之内，陪伴者发给陪伴证、陪床椅.

7、加强对探陪人员的管理，非探视时间应劝阻病人不在病房内会客。

8、值班时护士应严守岗位,认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等,保持病区

噪音＜45分贝。

9、病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

10、加强对陪住和探视人员的管理。

11、贵重物品不要放在病房.

12、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处.

13、空病房要及时上锁。

14、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

15、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

16、病历柜治疗结束后请上锁。

六、病区消毒隔离管理制度

1、无菌操作时，严格执行操作规程，穿工作衣服、洗手戴好帽子、口罩。

2、无菌容器、器械、敷料缸、持物钳等使用后应及时盖严,每周高压灭菌2次，消毒液

定时更换，浓度符合要求，注明灭菌日期、开启日期和时间、负责人姓名.

3、各诊室、治疗室、抢救室、重症监护室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、

新生儿室、无菌器械敷料室、隔离观察室、传染病房、供应室等均有严格的消毒、灭菌、隔

离制度，每月做空气微生物监测1次，监测达标有报告及登记。

4、治疗室、换药室每日通风换气，定期清扫，工作人员进治疗室要戴帽子、口罩，私

人物品不准带入室内,抹布、拖把应有标记,专物专用。

5、病室定期通风换气，每日晨间护理时用湿式扫床，一床一套;一桌一布，用后浸泡消

毒、清洗晾干。

6、被服每周更换一次，如有污渍随时更换。换下的脏被服放于污物袋。

7、暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专用，出院时消毒后带走。

8、采血使用的注射器、针头直接焚烧。

9、体温表一人一支，用后浸泡消毒。

10、输液操作一人一针一管一止血带，用后消毒。

11、治疗室、换药室每日紫外线照射一次，每月空气培养一次。

12、隔离单位①严重感染及传染患者要单独安置，病室门口挂隔离衣，放洗手盆，内

盛消毒液。②为隔离患者进行操作时要穿隔离衣，操作完脱去隔离衣并消毒双手.③隔离

患者物品专用，一次性用物使用后回收集中处理。④隔离患者用过的血压表、听诊器等用

消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染，应浸泡。⑤在含氯消毒液内浸泡30分钟后,

清洗干净，晾干备用。⑥传染患者应在规定范围内活动，不得外出。

13、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离,用过的器械、被服要灭菌,用

过的敷料焚烧。

14、各种内窥镜使用后必须认真清洗，彻底消毒；乙肝患者应固定内窥镜，用后严格消

毒.

15、患者转科、出院或死亡后要进行终末消毒。

七、病人入院、出院、转科、转院管理制度

（一）入院登记制度

1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院病历、本人身份证或单位介绍信及住院医疗

费到住院登记处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或

推诿.

2、病区护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境,并于15分钟内通

告医师进行检诊处理,同时负责建立病历，将有关资料输入计算机，做好入院登记。

3、重危病人入院时，应由义务担架队用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；

对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房.

4、值班护士及时对入院病人进行接待，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、并向病

人交代床单位被褥、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回。

（二）出院常规

1、病人常规出院时由经治医师于上午10:00前下达临时医嘱,办公室护士接到患者出院

医嘱后,核对各种收费治疗项目是否正确。并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。

2、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报

科主任同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院"并签名后，卡按“自动出院”处理。

3、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其所在单位取得联

系，共同动员病人按时离院。

4、对出院病人，护士要做好出院指导，征求意见，热情欢送(送出病区门口)，病人用

过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。

5、病人出院前应做好出院健康指导，征询病人需求，必要时病人留下电话或住址,以便

定期随访。

(三）转科手续

1、病人需转科治疗时，由经治医师填写会诊单,办公室护士按时送至会诊科室，当会诊

科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处并输入计算机.

2、转出科医师下达转科医嘱,书写转科记录,办公室护士按规定要求整理病历，注销各种

治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值

班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否通畅，皮肤有无压伤，

及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院检诊规定写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住

院规则，遵医嘱执行各项护理。

(四)转院规定

1、需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医务处批准，并按规定办理

出院手续。

2、由经治医师出具病历摘要.如因治疗需要原病历、携带复印件、检查资料.

3、重症病人转院时，请急救中心的医护人员护送。凡估计途中有生命危险者，应待病

情稳定后再行转院。

4、对转入本院的病人，需经本院主治医师以上人员会诊（或书面会诊）同意,并报医务

处批准，按入院规定办理住院手续.

八、护理查房制度

1、护理部查房：管理查房每月1次。依据《云南省医院护理质量管理手册》等有关标

准，进行全面质量检查、评价、提出改进意见,查阅护士长管理手册及管理资料.业务查房：

每季度1次,护理部组织。由科室确定查房病例，对专科危、重患者的护理及护理程序的应

用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题。

2、护士长行政或业务查房：行政查房每周1次，业务查房每月1次,对护士的岗位职责、

护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、

差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。

3、教学查房：全院教学查房每季1次，科室教学查房每季1～2次,护理部组织。对护

理病例进行分析、讨论，对主要发言人作点评，会前做好提问和答疑准备。

4、全院护士长夜查房：每周2次。夜班护士长不定时到科室查房,重点巡视护士岗位职

责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参与危重患

者抢救并作好值班记录.

5、检查节假日查房：节日和双休日必须安排查房。护理部或科护士长组织对全院各病

区进行巡查，各科值班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况,指导危重

患者抢救护理，及时解决疑难问题。

6、护士长参加主任查房：每周1次,掌握特殊、危重患者病情，了解护理工作情况和医

疗对护理的要求。

九、陪伴制度

1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2、陪伴适用人群（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监

护者。（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。（3）疾病诊断不清或病情反

复、发展等情况而致生活不能自理者。（4)各种原因造成的精神异常、意识障碍者.（5)

各种介入治疗、手术后者。(6）语言沟通障碍、失明及失聪者.（7）有自杀倾向者.（8）

年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。

3、陪伴者须遵守下列规定（1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患

者.（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病

房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫

生。（3）节约水电，爱护国家财产,损坏公物须照价赔偿。（4）有事离开患者，必

须通知医护人员。

4、陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有

关部门联系处理.

十、护理文件书写制度

1、护理文件严格按规定填写，楣栏项目填写齐全，无空项。

2、记录认真、及时、准确、完整、真实，内容简明扼要，确切运用医学术语，文理通

顺、字迹清楚、端正，不得涂改、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写.

3、用红、兰墨水书写,记录者签全名.

4、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆

做、涂改或丢失。

5、病人死亡或出院，应记录死亡或出院时间，按规定整理好病历，由病案室保管.

6、病房交班报告本,须保存一年以上以备查阅。

十一、皮肤压疮登记报告制度

1、发生皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时上报登记。

2、皮肤发生Ⅲ度压疮，由护理部工作人员到科室核查。

3、填写皮肤压疮预防监控记录单。①根据皮肤压疮预防监控记录单上的要求,详细、

准确填写。②护士长要核查患者皮肤压疮情况与压疮记录单上填写的内容是否符合,并在记

录单上签名。

4、积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

5、当患者转科时，将患者皮肤压疮的详细情况交待所转科室，所转科室继续填写皮肤

压疮预防监控记录单并通知护理部。

6、如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩。`

十二、护理健康教育制度

1、设专人对健康教育工作进行全程管理。

2、护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况,提供适宜的健康保健

知识服务,如入院介绍，术前、术后护理，服药，饮食，功能锻炼及注意事项，出院指导等。

3、各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定

期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。

4、对住院患者开展健康教育,覆盖率应达100％.

5、健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易

懂有效果，患者知晓率达50%～60％。

十三、病房药品、物品、器械管理制度

1、一般制度①护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目,

分类报告，定期检查，做到账物相符。②各类物资护士长应指定专人管理，每周核对,每月

清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。③凡因不负责任或违反操

作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。④掌握各类物品性能,及时

消毒,分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率.⑤借出物品必须有

手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出,抢救器械严则上不外借.⑥护士长

工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字.

2、被服管理制度①各病房根据病床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基

数不符或遗失，须立即追查原因。②病人入院时,值班护士应介绍被服管理制度，以取得患

者的配合。③病人出院时,值班护士应将被服当面点清收回。④脏衣单放于指定地点，与

洗衣房或被服站管理人员当面清点,以脏换净。

3、器械管理制度①医疗器械由治疗护士负责保管,定期检查，保持性能良好，每班要

认真交接。②使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清

洁处理，消毒后归还原处。③精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器干燥，

用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

4、药品管理制度①各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急

使用,工作人员不得擅自取用。②根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用剧毒药等）分

别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用）做到标记明确每日检查，保证随时

应用，并有专人负责领取与保管。③定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、

污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用.④凡抢救药品，

必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查,编号排列，定位

存放，保证随时应用.⑤患者个人的药物，应注明床号与姓名,单独存放，停药后及时退还药

房，避免浪费。

5、毒、麻、精神药品管理制度①毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据《中

国药典》、《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。②临床科室储备

的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种,并建卡建册,实行“四专”:即专人保

管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符。用后凭处方、安

瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。③毒麻、精神药品用量

必须严格按处方限量执行.④外出执行临时任务,确需携带毒、麻、精神药品时，需经医务处

同意，可预领一定基数,严格掌握使用管理,并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报

销。⑤此类药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定

期检查以防失效、过期。

十四、差错登记处理制度

1、凡在医护工作中，因自身原因或技术原因发生的未给伤病员造成不良后果，未构成

医疗事故的；或有不良后果但未给病人造成精神及肉体上的痛苦；或影响了医疗护理工作的

正常运行，但未构成医疗事故者，谓之差错。

2、各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立差错事故登记本，对差错、

事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。

3、一般差错发生后，应由护士长填写“差错报告表",1周内上报护理部；严重差错在

24小时内报告护理部,并于当月25日前将处理意见及差错报告表上交护理部,不得隐匿或不

按时上报.如有隐匿或不按时上报,一经查实，除追究科领导及当事人的责任外，加倍扣科质

量分。

4、对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过,接受教训,

科内应于1周内组织科室人员对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见,

制定防范、改进措施.

5、对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于

差错事故造成的不良后果。

6、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等

均按要求保管，不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。

7、对性质未定的差错事故，由护理部组织护理指导小组成员进行讨论，提出处理意见，

上报院事故鉴定委员会裁定。

8、护理部每月对全院安全工作进行总结分析、定期在护士长会议上讲评，对全年无差

错、无事故单位进行表扬并给予一定奖励。

十五、护理投诉管理制度

1、在护理工作中，因服务态度、服务质量、技术操作出现的护理失误或缺陷，患者或

家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。

2、护理投诉管理制度健全，有专人接待投诉者，使患者及家属有机会陈述自己的观点，

并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录事件发生的时间、地点、人员、原因、分析

和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，调查核实，应及时反馈有关科室的护士长.科室应认真分析

事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后,护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。如：①给

予当事人批评教育。②当事人认真做书面检查，并在护理部或护士长处备案。③向投诉者诚

意道歉，取得谅解。④根据情节严重程度给予处罚。

7、对护理投诉，要及时在护士长会上通报、进行调查、分析、并制定相应措施，降低

差错、纠纷的发生。

十六、护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护

理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等.护理会诊单按照

要求填写后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3、护理部负责会诊的组织协调工作,即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护

理人员进行护理会诊.

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上.

6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部留档.

十七、无菌操作原则

1、在执行无菌操作时,必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁.

3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳.

4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取

物。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无

菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品

虽未使用也不可再放回无菌窗口内.

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开

放置,并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量.

7、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，

不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。

十八、病案管理制度

1、病员住院期间、病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家

属不得翻阅病案.

2、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案,分别送往转入科

室和住院处.

十九、抢救工作制度

1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工,紧密配合，听从指挥，坚守岗位,严格执行各

项规章制度.医师未到以前,护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、

行人工呼吸和胸外心脏按摩、配血、止血等并及时提供诊断依据.

2、严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人应就地抢救，待病

情稳定后方可移动。

3、要严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过和各

种用药要详细交待，所用药品的空安瓿须经两人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加

以复核。

4、及时与病人家属及单位联系.

5、抢救完毕,除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进

工作。

二十、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用.

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记,不准任意挪用

或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处,以备再用。

4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时需重新灭菌.

6、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

二十一、治疗室工作制度

1、工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执

行无菌操作规程。

2、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名,遇有损坏或丢失及

时查明原因。

3、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中,严格执行操作规程及“三查八对”

制度，防止差错、事故的发生.

4、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分

类放置、专人保管，并按时整理补充，保持整洁有序，用后放回原处。

5、各种无菌物品、罐内消毒液按规定时间消毒与更换，定期检查消毒日期,用过的物品、

器械清洗后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行.

6、保持治疗室清洁整齐,严格区分清洁区、未污染区、污染区。每日大夜班及治疗班各

用消毒液擦地并清扫1次，随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，各班做完治疗

后及时整理用物，清洁治疗台面，每周五彻底清扫1次，每日2次紫外线照射空气消毒,每

次30分钟。

7、未经允许,病员一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染.

8、每月进行1次空气培养并登记。

9、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回.

10、一次性治疗用品使用后按要求做毁形处理,经消毒后，再与供应室交换。

11、保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒1

次。

12、治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。

二十二、换药室工作制度

1、换药室须有专人负责管理。

2、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药，操作前、后洗手。

3、严格区分无菌区与污染区,无菌物品、清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界

线清楚，不得混放。

4、严格遵守无菌技术,换药时做到1人1碗（盘）,2钳及1份无菌物品。先换无菌伤口，

后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。

5、各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处。污染或已用过的敷料

须放入桶内，不得随意乱扔。污物桶应及时更换，每周五用过氧乙酸擦拭消毒1次.

6、每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置。

7、换药碗、弯盘、镊子每日清洗并高压消毒1次，无菌瓶、敷料罐每周五高压消毒1

次，器械消毒液每周二、五各更换1次。

8、经浸泡使用的锐利器械应严格计时，浸泡30分钟以上方可使用。未用完的各种敷料、

敷料桶、油纱条、棉球罐应重新高压灭菌,并更换盐水、酒精棉球。

二十三、物品请领保管制度

1、病区内物品管理由护士长负责,做到“四定”:定品种、定数量、定地点放置，定专人

保管。设立账目登记,每季或每半年清点1次，登记签名，遇有丢失或损坏，查明原因，及

时补充或修理。

2、贵重仪器设1机1卡，建立使用档案，专人妥善管理,定期维修保养,按时清点登记，

保持仪器、器材无锈蚀、无丢失、无损坏，处于良好备用状态，凡因不负责任或违反操作规

程而损坏医疗器械,应根据医院赔偿制度进行处理。

3、床单位物品按要求配齐，病人入院、出院或与洗衣房交换时应当面点清;如有丢失，

应追究责任,予以补充。

4、库房内物品摆放整齐,经常通风,定时晾晒，防止受潮霉变，其他人员不得随意进入库

房。

5、请领物品应由护士长或总务护士填写请领单并签名到器材科领取或相应部门送到科

室并及时入账。物品请领应做到量出为入，尽量节俭.

6、科室间借用物品时，建立借条登记，及时索回,不得丢失或损坏。

7、保管者应认真负责,凡个人损坏、丢失物品，需由本人填写损坏报告,请示科领导和有

关部门领导批示,酌情处理或赔偿。

8、护士长、总务护士调动时必须做好物品移交手续，交接双方共同签字。

9、一次性用品按有关使用规定加强管理,防止浪费。

二十四、护理人员技术档案管理制度

1、护理人员技术档案由护理部指定专人管理，负责收集资料、整理、登记和档案保管

工作，档案用专柜存放并上锁。

2、档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭地址和电话号码、

学历、职称、毕业学校、毕业时间、执业注册、论文发表、科研、晋升时间等)护士年度行

为评价资料、继续教育情况及一些特殊情况记录。

3、技术档案登记完善、准确、不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及时

移交。有记录.

4、每年核对补充整理档案，发现问题及时解决.

5、技术档案不得外借，以确保档案保密性。

二十五、护理人员培训、考核制度

（一）岗前培训制度新护士必须进行岗前培训。由护理部负责组织护理专业相关内容

培训.

（二）在岗培训与考核制度

1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、

专科技能、新业务技术及应急处置技能培训.由护理部组织实施。

2、要求护士参训率、考核合格率达标。

3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。

4、护理部每月组织业务课,科室每月组织业务学习。

5、组织继续护理学教育，完成年规定学分，考核登记归档。

二十六、病房工作人员守则

1、向新入院的病员详细介绍医院的制度和情况，耐心听取了解病员思想和要求，鼓励

病员树立战胜疾病的信心.

2、对病员态度要亲切和蔼,语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，

应耐心劝解，既要体贴关心，又要掌握治疗原则.

3、执行保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况.必要时，

由主管医师与病员家属或单位取得联系。

4、不对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误,避免造成不良影响.

5、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻病员痛苦。给病员

换药、洗胃、灌肠、导尿等,应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。

6、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他病员.

7、对手术病员，术前应作好解释安慰工作，以消除病员顾虑，保持良好的心理状态。

8、合理安排工作时间，保证晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗,以保持

病房安静.

9、保持病房清洁卫生，经常开窗流通空气,污敷料桶和垃圾要及时处理，厕所及大、小

便器用后要随时冲刷，定期进行消毒.

10、做好病员的思想工作,了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽

可能帮助解决。如难以达到病员要求时，要做好解释工作。