立案申请书

致：

中华人民共和国xxx法院：

本人XX，因为XX事实而向本院提起民事诉讼，现依

法向本院申请立案，具体事实及理由如下：

一、诉讼主体：

原告XX，身份证号码XXXXX，住址XX。被告XX，身

份证号码XXXXX，住址XX。

二、事实与理由：

（一）xx年xx月xx日，被告XX违反XX协议，未能

按时向原告支付合同约定的借款金额，故原告向本院

提起诉讼，要求被告支付约定借款金额xx元，以及合

同约定的利息xx元，及违约金xx元。

（二）原告提供的证据有：（1）xx协议；（2）xx借

款凭证；（3）xx发票；（4）xx收据；（5）xx其他证明

文件。

三、请求：

根据以上事实，本人请求本院：

（一）依法受理本案；

（二）判令被告支付约定借款金额xx元，利息xx元，

及违约金xx元；

（三）支付本案费用。

特此申请。

原告：

XX