低三下什么

“三低”—一个危险的预测指标

丹尼尔教授，克利夫兰临床医学院，俄亥俄州，美国

概要

低血压和长时间的深麻状态（低BIS值）是用于判断术后一年内死亡的两个独立

风险因素。而且，死亡者的呼气末挥发性麻醉剂的浓度比非死亡者要低。

这些研究表明平均压（MAP）低、Bis值低和呼气末挥发性麻醉剂浓度（MAC）

低可能是非常有害的。包括死亡和“三低”期间在内所出现的不良反应，它们

之间的关系也要做评估。

最开始的研究是在一个完整的案例中，评估MAP,BIS,MAC三者之间在两两组合

的情况下它们之间的关系。后来研究“三低”累计时间，住院天数（LOS）和死

亡三者之间的关系。最后，研究早期与后期升压药的影响。

研究方法

所有的实验都要经过机构审查委员会的批准而且所有非心脏手术患者都要以电

子医学记录为基础进行登记。患者年龄要低于16周岁，要经过急诊手术的程序，

同时要排除那些遗失掉的数据。

需要注意的一点是，在最后一道程序中，每一位患者都需要在没有注射丙泊酚

的情况下注射挥发性麻醉剂（患者数量n=23999）。

BIS值，平均压（MAP）和在MAC对等状态下的呼气末挥发性麻醉剂浓度这三

者的数据需在围术期时进行提取。同时要提取疼痛值，住院天数，严重并发症，

以及一个月和一年内死亡率五种数据。

数值的定义如下：低呼气末挥发性麻醉剂浓度（MAC）值低于0.7，低BIS值要

低于45，低平均压（MAP）要低于75mmHg，上述三种数据同时出现这定义为

“三低”

以案例为基础的分析

BIS,MAP,MAC的参考值都已经定义出来了。运用考克斯比例风险回归模型（COX

proportionalHazardregressions）从MAC,MAP,BIS,人口统计（年龄，性别，种族，

身体质量BMI，ASA分级系统）的识别显著性预测中评价术后住院天数，一个月

内死亡率和一年内死亡率的关系。为了补偿多重比较，统计显著性差异为p<0.005

MAC,MAP,BIS的高值，参考值，和低值分别为，MAC:0.72，0.57，0.39;MAP:96，

86，78mmHg;BIS:52，45，38.住院死亡率为0.5%，一个月内死亡率为0.8%，

90天内死亡率为1.8%，一年内死亡率为4.8%

出现对麻醉剂很敏感且同时出现低MAP，低MAC和低BIS的患者们，其死亡的

风险明显增高。同时出现低BIS的患者们，死亡的风险也很高。出现低MAC，

高MAP和高BIS的患者们出院的时间会很快。

以时间为基础的分析

三低的持续时间与多种的不良反应有关，包括并发症，术后疼痛，住院天数，

再入院，一个月内死亡率和一年内死亡率。利用以p<0.005的显著性差异为基础

的方差分析和Kruskal-WallisTest对每个时间段所出现的不良反应平均数作统计。

有46%的非心脏手术患者最少有一次出现三低的情况。数据证明出现大范围的

不良反应包括一个月内死亡和一年内死亡的小组之间会出现统计上的显著性差

异。且这些小组随着“三低”持续时间的增加，患者们的身体状况在恶化。对

于“三低”持续0-4分钟内患者们来说，出现一个月内死亡和一年内死亡的风险

率分别为0.54%和4.02%，而对于“三低”持续超过20分钟的患者们来说，出

现一个月内死亡和一年内死亡的风险率分别为1.66%和6.98%

一年内死亡率的增加跟BIS数值的降低和MAP的降低有关。当BIS和MAP同时

处在很低的水平时，死亡的风险会更高。注意一点，高死亡率与数值有关，例

如BIS值是40以及MAP是65mmHg，这与在麻醉期间的情况是一样的，同时也

要注意没有麻醉前的情况。

升压药的管理

若或者当患者们注射升压药（麻黄素或福林）的情况下，将他们分成一组，包

括“早期”（升压药控制前5分钟内）或者“晚期”（升压药前5分钟后）

在出现三低情况的患者中，在那些从来不给升压药的情况下，死亡风险率上升

28%，在三低状态下那些给了升压药后至少5分钟内的患者，死亡风险率增加

31%，那些在一开始进入三低状态就给升压药且在5分钟内持续使用的患者们，

死亡率增加12%，而那些持续注射最低浓度升压药的患者从来都没有出现三低。

结果讨论

那些对麻醉药很敏感的患者一般都很虚弱。低MAC和低MAP的组合对于死亡

率的预测有很强很高的统计显著性。当加上低BIS这个指标时，死亡率甚至会更

高。所以低MAC，低MAP和低BIS的组合是一个很危险的“三低”信号，它跟

一个月内死亡率增加三倍有关，而且与一年内死亡率增加两倍有关。这个结果

特别要关注的是那些在每一个阶段里面的低数值对于很多麻醉医生给药来说是

一个可以接受的药物浓度范围。

低MAP，低BIS，低麻醉剂浓度的持续时间越长，术后恢复（疼痛和并发症），

一个月内再入院，术后死亡（一个月，一年）情况就越严重。

从观察到的数据中不能得出一个严谨的结论，但这些数据表明早期发现三低可

以调整麻醉管理，这能够减少不良反应的出现。

那些经历过三低、快速升压药处理、轻微死亡的患者数量比从来没有经历过上

述任何一种情况的患者要多。若早期进行升压药处理的话，死亡率会降低，若

升压药延期处理或处理失败的情况下，死亡率会上升。

在观察过程中，这些数据表明“三低”不仅仅是一个不良反应的预测指标，但

它可以用于给患者作一些适当的处理。

参考文献：

萨格，格林沃尔德，凯利，赛思勒教授低血压，低BIS，低麻醉剂浓度的“三

低”对不良反应的预测《麻醉学》2009；111：A880

相关说明：

1考克斯比例风险回归模型（COXproportionalHazardregressions）

是一种允许资料有"删失(或截尾)"数据存在的,可以同时分析众多因素对生存

时间影响的多变量生存分析方法.是一种半参数方法.

2ASA分级系统

ASA分成六级，ASA1级无器官、生理、生化或精神系统紊乱。ASA2级伴

有系统性疾病，尚无功能受限。ASA3级伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。

ASA4级伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命。ASA5级濒死病人，无论手

术与否，不抱挽回生命的希望。ASA6级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植

手术。

3Kruskal-WallisTest

Kruskal-WallisTest是一种非参数检验方法，主要用于非正态分布数据两组或

两组以上的比较，