医保工作

医保工作总结

医保工作总结15篇

医保工作总结1

xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回

忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信

任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工

作和学习，差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个

人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，

但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多

了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒

付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，

争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反溃

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排

加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要

的工作是对x市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目

前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审

核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了

350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报

送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也

经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科

室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单

位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同

时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关

政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作总结》。包括

超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门

诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用

等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各

类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、

超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心，请保留此标记。）组务

会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反

馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无

论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待

和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而

引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中

心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进

行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上

传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病

人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成

的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够

引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严

重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四，我也及时将

此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防

止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送

一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收

相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前

拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同

事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的

将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习

班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把

本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻

阅了大量的资料，分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，

写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努

力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的

任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工

作中去。

医保工作总结2

在医保中心各位领导的英明领导下，转瞬间一个年度的工作完结了，现将一年

的工作总结汇报，请下级领导给与指正。

渑池县医药总公司同仁大药房是我县规模较大的一家医药超市，次要运营：中

药、西药、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品等运营

种类达5000余种，店内宽敞明亮，药品干净整洁，运营种类齐全，分类明确，能

够满足绝大多数参保人员须要。

在日常运营过程中，咱们严厉恪守《中华人民共和国药品治理法》、《渑池县

城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《渑池县城镇职工基本医疗保险定点零售药店

治理暂行办法》以及相干的法律法规，严厉依照国家、省规定的药品价格政策。店

内严把品质关，规范进货渠道，进货验货记录完善，无过期药品，在历次的药质量

量检查、抽查过程中没有发现一例假劣产品，在社会上享有良好的口碑。在药品价

格方面，货进源头，直接与厂家合作进货的优势使本店的药品绝大多数低于市场价

格，对于办理有本店会员卡的参保人员，在原有价格的基础上可再次享用9.8的优

惠。

店内建立有健全的医保机构，由本店总经理直接领导担任医保工作，设立有两

人专职担任的医保治理机构，并对其进行定期的业务、服务技能培训，保证零碎正

常运行，及时上传、下载数据，并在服务过程中倡导“四心”“四声”服务，为参

保人员营建一个良好的购药环境。同时在刷卡过程中严禁用医保基金购买领取范围

以外的药品，杜绝在刷卡过程中刷卡金额和现金购药价格不分歧等不良状况。

自本店成为定点药店后，在医保中心的正确领导下，一直从严要求本人，完全

听从医保中心的领导，以“所有为了顾客，做顾客的瘦弱使者”为运营宗旨，在刷

卡服务过程中尽全力满足顾客须要。从20xx年6月至20xx年5月，我店的刷卡人

数为：54152人，总费用为：2614231.88元，平均每人费用为：48.27元，其中非

处方药品费用为：1978658.8元，处方药品费用为：635573.08元。

咱们知道咱们的工作做得还不不够，在今后的工作中咱们将在医保中心正确领

导下，齐心协力，文化服务，严厉按章相干法律、法规工作，维护国家利益和广大

参保人员的利益，把医疗保险工作做得更好，为我县医疗保险工作再上一个新台阶

做出应有的贡献。

医保工作总结3

尊敬的区人大领导及各位代表：

首先感谢您们在百忙之中到安富街道检查指导城镇居民医疗保险工作！下面我

就今年上半年医保工作开展情况作一简要汇报：

一、主要做法

（一）明确责任，加强组织领导。医保工作作为最重要的民生工程之一，街道

领导高度重视，成立了以分管领导为组长的医保工作领导小组，强化医保工作组织

领导。科学分解目标任务，明确各社区、各部门的工作职责，并签订目标责任书，

将居民医疗保险工作纳入街道对社区和联系社区干部的综合目标考核，确保此项工

作按计划有序推进。

（二）创新途径，注重宣传实效。一是扎实开展“三进”宣传活动，提高群众

参保知晓率。安富街道积极组织各社区医保专干，针对不同参保对象的实际情况，

制定和实施个性化宣传方式，扎实开展居民医保政策“三进”宣传活动（即“进街

道、进社区、进家庭”）。二是床戏创新宣传途径，广泛发动居民群众积极参保。

街道充分利用社区党员骨干、青年志愿者、老年协会、热心群众、居民健身队等人

际脉络，采用群众喜闻乐见、通俗易通的宣传形式，多途径、多形式大力宣传城镇

居民医疗保险工作，如在街头闹市拉横幅，在街巷口、小区内宣传栏张贴参保通

知，制作黑板报、电子广告屏、挨家挨户向群众发放宣传资料、节假日活动表演等

方式，营造浓厚的医保政策宣传氛围，让广大居民深入了解城镇居民医保惠民工程

带来的好处和实惠，引导广大居民积极主动参保。

（三）先行先试，化被动为主动。在参保扩面工作中，

针对传统工作模式存在的局限性――坐等居民前来参保，街道劳保所大胆创

新，力争化被动为主动，探索出一种全新的工作方式――“上门办理”参保。即摸

清辖区内居民人口基数，初步掌握符合参保条件的居民人口结构，将低保户、残疾

人等弱势群体作为居民参保工作的重点，有的放矢地督促指导各社区结合实际在永

宁西村、金娟小区、火炬生活区、上坝棚户区等地，开展登门入户的方式为其讲解

居民医保相关政策，办理医保参保手续，为弱势群体医保应保尽保拓宽了渠道，变

被动登记为主动登记，在群众中树立了亲民、爱民的人性化服务口碑，取得良好效

果。

（四）构建系统，提高办公水平。一是维护升级居民医疗保险网络系统。联系

广电网络公司，借助网络信息传输优势，对社区居民医疗保险网络系统进行全面排

查、维护、升级，确保社区医保网络畅通，方便居民办理医疗保险；二是构建三级

医保服务平台。建设区社保局、街道、社区三级医保服务平台，建立医保参保网络

信息QQ群，在线解答参保相关政策，及时公布医疗保险最新政策法规和工作进

度，宣传基层参保先进经验，即时解答社区及居民群众参保办理程序和就医中出现

的问题，实现医保工作渠道的多样化；四是加强业务培训，提升服务质量。街道组

织社保专干进行业务知识和操作程序等技能培训，深入学习掌握政策标准、让每个

经办人员准确把握政策、熟悉业务流程、提高服务质量。

二.工作成效

按照区上的安排要求，从20xx年我街居民医疗保险工作相继启动，到目前，

我街5个社区全部实施，参保人数达到7761人，参保率达到96.25％。收缴医疗

保险费49.6582万元。，享受医保待遇的达2279人次，支付医疗保险待遇29万

元，医疗费报销比例平均60％以上，有效保障了居民的基本医疗需求，得到了广

大老百姓的普遍欢迎和衷心拥护。我街居民医疗保险工作开局良好，基本建立起了

科学合理的政策体系和运行机制，为全面建立城镇居民基本医疗保险制度奠定了较

好的基础。

三、存在问题

城镇居民医保在实际工作中存在的主要问题有：一是政策宣传力度还不够大，

群众参保意愿还需要引导；二是各社区参保进度存在差距，完成效率不一致；三是

空挂户问题增加了工作难度。未参保人员按户口所在地的摸底统计数据中，包含了

部分已未在户口所在地居住的居民，如上坝社区公正街、天新街已坼迁，纳溪酒精

厂、农药厂、安富食品公司、航运公司、粮站等已改制、关闭、破产企业集体户居

民，大部分居民已不在户口所在地居住和生活，难以联系，但户口仍未消除；四

是医药费用报销制度亟待完善。部分居民参保后感觉报销程序复杂繁琐，纷纷抱

怨，医药费用报销制度的不完善，让医院与社保部门缺乏有效衔接，居民在报销医

药费用的时候阻碍重重，使还未参保居民的参保信心大打折扣，在一定程度上影响

了居民参保积极性。

四、工作打算

“踏实工作，认真落实”仍然是安富街道开展居民医疗保险工作的态度，在学

习中抓落实，在落实中见成效，持续、高效推进城镇居民医保的加速、提速工作。

横向来看，主要是搞好医保政策宣传，提高居民知晓率，调动群众积极性，从

而提高参保率；同时将原有的督导组分为两队，设立小队组长，负责组织指导、督

查督办城镇居民医保工作；充分发挥社区网格化管理优势，实行分片包干制，直到

任务完成为止；进一步完善每日一报的工作通报制度，加强沟通协调和信息反馈，

推动工作责任措施的落实和目标任务的完成。

纵向来看，一是要加强经办人业务水平，培养工作技巧，客观准确地传达医保

政策，最大化地动员群众参保；二是进一步完善各经办点的业务办理制度，规范服

务流程，方便群众办理参保手续。同时切实抓好待遇兑现工作，协助参保人完善患

病住院费用报销手续，让群众得到真正实惠，对未能及时兑现的群众做好解释工

作。

汇报完毕，请各位领导和代表多提宝贵意见，指正不当之处。谢谢大家！

医保工作总结4

今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，

我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不

断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保

险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20xx年医疗保险工作总

结如下。

一、基本运行情况

（一）参保扩面情况

截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为人，比去年年底净增人，完成

市下达任务（净增人）的%。其中城镇职工参保人（在职职工人，退休职工人），

在职与退休人员比例降至2：4：1，城镇居民参保人（其中学生儿童人，居民

人）。

（二）基金筹集情况

截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金万元，其中统筹基金万元（占

基金征缴的66.6%），个人账户万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴万

元，离休干部保障金万元。

（三）基金支出、结余情况

城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截

止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支情况

更能反映今年的实际运行情况。

至12月底财务（统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，还有部分未

支）支出万元，其中统筹金支万元（财务当期结余万元），个人账户支万元。其

中，涉及20xx年的费用万元，统筹应支付万元，实际垫付万元（不含超定额和保

证金）。

实际应支万元，其中统筹应支万元（结余万元），个人账户应支万元；大额救

助应支万元（结余万元）；离休干部保障金应支万元（结余万元）。

二、参保患者受益情况

今年，城镇职工住院人，住院率%，住院人次人次，医疗总费用万元，次均人

次费元，统筹支出万元，统筹支出占住院总费用的%；享受门诊大病的患者有人

次，医疗总费用万元，统筹支付万元（门诊报销比例达%），门诊统筹支出占统筹

总支出的%；大额救助金支付人次，纳入大额统筹的费用为万元，大额应支万元；

20xx年离休干部人，离休干部长期门诊购药人，门诊总费用万元，离休人员定点

医院住院人次，总费用万元。离休干部住家庭病床人次，医疗费用万元。

三、主要工作

（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归

档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，

并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各

科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。开展考察调研。了解医保市

级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作

步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对

我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得

到了解决。

实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作

及时安排，做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号人，12月

份底新参评人，通过人，通过率%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人，通过

并享受的有人）。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药人。

（二）完善协议，加强两定机构管理

截止目前我处共有定点医疗机构家（其中家医院，家门诊）药店家，进入3月

份以来，我处联合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截

止12月份之前的个人报销已经完成，共报销人次，基本统筹支付万余元，大额支

付万余元，超大额支付万余元。转外就医备案人员人，在职人，退休人。向省内转

院的有人，向省外转的有人。

异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上

解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，

济南由原来的家定点医院增加为现在的家，上半年共有人次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，

促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实

现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结

合。截止12月底，共计查出医院违规次，违规定点药店家，经过调查核实剔除不

属于医保支付范围的意外伤害例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂

停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次

违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有例，涉及

金额约万元。

（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平

1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综

合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的

工作做好铺垫，以便加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅

度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政

策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法

医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险

今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重

点也是难点。

1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是，其中缴费的只有

人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳

部分划入，统筹金收入占基金总收入的%，而统筹金支出却占基金总支出的%，且企

业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金

难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点

零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医

院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人

员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工

作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效

提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱

进，急需进行付费方式的改革。

五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作

以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施为契机，按照

规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全

区医疗保险经办工作再上新台阶。

（一）夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平

医疗保险工作直接面对广大人民群众，全部政策都体现在落实管理服务上，经

办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。

一是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，按照

统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保

人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度，严格执行社保基金

财务会计制度，确保基金安全完整。

二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各

项指标，根据系统即时检测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，掌握

医疗机构的医保工作运行情况，及时发现问题，确保基金安全运行。

（二）加大医保审核力度，确保基金安全完整

通过建立健全违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会舆论监督作用，对单位

和个人套取社保基金行为进行监督检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规

定给予相应处理，确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核

流程。

（三）抓好几项重点工作的贯彻落实

一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性

病病种费用以及用药情况，详细分析可行的`费用控制方法和付费机制，完善监督

管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺利推进、安全运行。

二是进一步加强定点医院的监督管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医

师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医

师的超定额、违规等情况进行相应扣分，根据医师得分情况对定岗医师进行相应处

罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算办法，对定点医院实行信誉等级管理，

引导其加强自我管理。

三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，

提供事实依据。

医保工作总结5

在县委县政府和局机关的正确领导下，我县医保工作以主题教育活动为动力，

全办人员攻坚克难、高效工作，较好地完成了上半年各项目标任务，现将工作进展

情况汇报如下：

一、工作情况

（一）主题活动开展情况：

按照安排，我们认真组织开展“三新”主题教育、“服务拓展年”活动、“反

腐倡廉制度宣传教育月”和“创先争优”等活动，及时动员，成立活动领导小组，

制定活动方案，对各阶段工作任务和措施进行了周密安排，为活动的正常运转奠定

了基础。

在系统服务拓展年活动中，我们进一步完善了单位各项规章制度，明确了活动

总体目标，加大了队伍建设和学习培训力度。要求各经办人员结合本职工作、活动

要求、个人实际做出公开承诺。同时，制定了单位干部职工培训安排和公共安全应

急预案，进一步规范了业务经办流程，重新设置了服务岗位，经办人员的服务意

识、责任意识和协作意识明显增强。活动中，积极征求参保群众意见和建议，不断

改进工作方式，提高工作效能，有力地推动了各项工作的开展。

（二）主要工作任务完成情况

我县医保工作本着全面覆盖、稳步推进和规范运作原则：

一是多次召开业务推进会议，分析扩面形势，研究应对措施，确保扩面工作有

序推进。

二是结合城镇医保市级统筹后新政策的实施，利用经办科室、会议、印发传

单、张贴通知等方式做好政策宣传与动员参保工作。

三是对于部分企业我们上门讲解政策，对于一些没有续保并且平时见不上面的

人员，我们采取手机编辑短信催促的方式，使他们认识参保的重要性，增强参保的

主动性。

截至目前：职工参保12441人，占应参保人数的91.9%（其中新增378人，完

成年扩面任务500人的75.6%），换制发放新卡12400张；居民参保5609人，完

成应参保居民人数9580人的58.5%。

（三）基金运行情况

我们对于医保基金收支的管理，严格按照有关规章制度及程序进行，利息收入

按财务规定严格计入基金收入。同时通过严把病人、病种、用药目录等关口，坚持

管理与考核到位，按照协议加强对定点医院和药店的监管，杜绝违规住院，规范售

药行为，谨防基金浪费，收到了明显效果。

截至目前，职工医保基金征收611万元，居民医保基金征收54万元，都已全

部上解市医保中心，医保基金征缴完成年征收任务1000万元的66.5%。职工门诊

刷卡26484人次，支出费用174万元；职工住院、转院516人次，审核报销金额

302万元；居民住院、转院116人次，审核报销金额39万元。

（四）遵守纪律情况

工作中我办不断加强经办队伍建设工作，从思想、政治、纪律、作风等各方面

入手，进一步明确工作主旨，建立健全各项规章制度，有效规范了工作行为。按照

规定，我们严格执行签到制度，因事因病履行请销假手续，全办人员都能按时上下

班，无迟到早退和旷工现象。

（五）档案资料收集整理情况

在4月份，我办组织部分工作人员对09年度档案资料进行了收集，分类整

理，制定了医保办档案整理方案，明确了归档范围和保管期限，我们已将归档方案

上报档案局，待审批后即可装订成册。平时我们注重文件资料的全面收集与整理，

无遗漏现象。

（六）信息报送情况

能及时将工作中的新动态、新进展和新经验报送上级信息部门，半年来报送各

类活动信息46条。

（七）工作满意度测评活动

为了深化服务拓展年活动的实效，我们抽调工作人员于6月上旬进行了工作满

意度测评活动，活动中走访了三十余个参保群众，发放测评表30份。通过测评，

参保人员对我办各项工作都很满意，同时也对我们提出了提高医疗待遇和增加定点

机构的建议，对此我们将积极向上级主管部门建议和改进。

二、存在问题

（一）目前，我县定点医院有五家（四家在县城、一家在乡镇），那些距离较

远、参保人员较多的地方如苏坊、贞元、长宁、河道、薛固等乡镇，患者住院治疗

极其不便；再者，定点药店只有几家，也不能满足职工刷卡需求。这些因素很大程

度上削弱了城镇人员参保续保的积极性。

（二）行政事业单位己全部参保。职工医保扩面难主要表现在：少数个体私营

企业，为了自身利益，不愿意为职工参保；弱势群体如困难企业职工和下岗失业人

员无力参保。

（三）一些年青居民认为自己生病几率低，居民医保待遇相比职工医保待遇

低，且不设个人账户，得不到眼前的受益，不愿参保。

（四）没有针对突发流行性疾病制定相关医保政策，如现今儿童手足口病患者

比较多，但是居民医保不予报销；儿童患病较重者多数要到西安市儿童医院进行治

疗，但是该医院不是我市医保定点医院，也不能报销。对此，学生家长极其不满，

导致学生儿童扩面难度很大。

三、下一步工作打算：

1、继续加大医保政策的宣传力度，极力做好居民医保扩面工作，加深居民特

别是年青居民对医保政策的认识，提高居民参保续保的积极性，进一步加强与教育

部门的联系沟通，努力扩大参保面，降低基金运行风险。

2、深入开展服务拓展年活动，不断提高经办能力，以高效工作和优质服务获

取群众的信任与支持，提高参保率。

3、切实加强基金征缴措施，同时加大对定点医疗机构的巡查力度，彻底杜绝

违规行为发生，确保基金有效、安全使用。

4、建议上级管理部门制定关于流行性疾病的报销政策、恢复儿童医院的定点

资格、增加县区定点医疗机构数量，确保参保人群正常享受医疗待遇。

5、积极参与和认真做好县委县政府布置的中心工作和局机关安排的各项社会

保障工作。

为了更好地实现我县医保工作的稳健运行，在下半年的工作中我们将进一步理

清思路、完善制度、强化措施，提高工作效率和服务质量，争取早日完成年度扩面

征缴目标任务，为构建和谐医保和推动县域经济发展做出新的贡献。

医保工作总结6

一、开展的主要工作

1、统一思想，精心组织准备

我局领导高度重视驻区大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，把它作为加快

我区医疗保障体系建设，实现居民医保全覆盖，改善民生，构建和谐社会的一项重

要内容来抓。为切实做好此项工作，我局多次召开专题会议，全局工作人员统一思

想，紧紧围绕如何保障大学生医保待遇，如何方便快捷地完成大学生办理居民医保

参保业务工作进行了讨论。在具体业务经办上，注重方便高校参保和切实保障大学

生待遇相结合，制定了相关业务经办流程，并提出了许多行之有效的建议，同时还

专门在业务大厅设立在学生医保窗口，为大学生参保工作顺利开展奠定了基础。

2、统一大学生门诊统筹政策制度

在市医疗保险局的精心指导下，我局多次深入各大专院校，对大学生参加城镇

居民基本医疗保险工作进行了调查摸底。我局多次组织各高校召开了大学生参加医

疗保险的座谈会，根据各高校提出的意见和建议和校医院统计的大学生年门诊量、

人均门诊费用，我局坚持基本满足大学生门诊需求，与现行管理制度相衔接的原

则，制定了全市统一的大学生门诊统筹政策制度。大学生普通门诊发生的符合“三

个目录”的医药费用，由门诊统筹基金补偿80%，其余20%由个人承担，参保大学

生门诊年度统筹补偿最高限额为130元。

3、统一费用结算办法

根据高校校医院实际情况，我局积极主动为驻市各高校校医院申请认定医疗保

险定点医疗机构，建立了以高校医疗卫生资源为主体，充分调动社会医疗资源共同

参与的机制。大学生凭学生证和医疗保险IC卡在签定了定点服务协议的本人所在

高校医疗机构刷卡就诊，按规定只需支付门诊个人应负担部分，门诊统筹基金支付

的费用由医保经办机构每季预付给高校医疗机构，年终进行结算。我局以高校实际

参保人数，按照每人30元的划拨标准，采取“年初预算、季度预付、年终结算、

定额包干、超支不补”的管理办法，由高校包干使用门诊统筹资金。为确保门诊统

筹基金全部用于大学生门诊治疗，大学生门诊统筹基金当年结余率不得超过10%，

结余部分由高校结转下年度使用。

4、统一软件系统和网络信息化建设

我局对全市参保大学生参保档案信息全部录入赣州市医疗保险信息系统管理，

对已经认定为医保定点医疗机构的高校校医院统一安装了赣州市医疗保险信息系统

医院客户端，参保大学生档案以及大学生就医服务全程网络信息化管理。

5、统一大学生医保卡发放，实行刷卡消费、实时结算

我局精心组织工作人员统一对参保大学生印制了医疗保险IC卡，并根据学校

上报名单，精确到班级分类发放至各高校。参保大学生在享受医疗保险待遇时，只

需持本人学生证以及医保IC卡到定点医疗机构刷卡就诊，在就诊完毕时即可直接

报销，实时结算。

6、统一报表及资料交接，强化监管

我局根据大学生就医情况，设计了全市统一的大学生门诊、住院等相关信息报

表，报表由医疗保险信息系统自动生成，并规定高校校医院报表及报表材料每月一

送、每月一审，通过医疗保险信息系统实时监管报销信息，通过报销材料逐一审核

信息，强化监管，确保门诊统筹基金安全运行。

二、存在的问题

驻区大学生参加城镇居民基本医疗保险工作还存在着一些困难和问题，主要表

现在：人少事多，医保卡制作发放进度缓慢。大学生参保人数众多，相关材料数据

庞杂，而我局工作人员相对不足，医保卡制作信息整理、白卡激活以及按班级分类

发放等工作需要时间长，发放速度慢。同时由于我市已经实施了城镇居民大病补充

医疗保险政策，普通参保居民参加城镇居民大病补充医疗保险保费从家庭门诊补偿

金中抵缴，但由于大学生实施了门诊统筹制度，无家庭门诊补偿金，参加居民大病

补充医保费用需由个人另行缴纳，有部分在校大学生存在抵触心理，不愿缴纳参保

费用。

医保工作总结7

20xx年，我店在社保处的正确领导下，认真贯彻执行医保定点药店法律法

规，切实增强对医保定点药店工作的治理，规范其操作行为，致力保障参保人员的

合法权益，在有效遏制违规景象等方面带了好头。现将年度执行状况总结如下：

一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌和江苏省医疗零售企业一

致“绿十字”标识。在店堂内明显地位悬挂一致制造的“医疗保险政策宣传框”，

设立了医保意见箱和赞扬箱，公布了医保监督电话。

二、在店堂明显地位悬挂《药品运营答应证》、《营业执照》以及从业人员的

执业证实。

三、我店已经过省药监局《药品运营品质治理规范GSP》认证，并按要求建立

健全了药质量量治理领导小组，制订了品质治理制度以及各类治理人员、营业人员

的继续教育制度和定期瘦弱检查制度，并建立与此相配套的档案材料。

四、致力改善服务态度，进步服务品质，药师(品质担任人)坚持在职在岗，为

群众选药、购药提供瘦弱咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他们买

到安全、释怀的药品，使医保定点药店成为面向社会的文化窗口。

五、盲目遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风，规范医保定点

运营行为，全年未发生违纪守法运营景象。

六、我药店未向任何单位和个人提供发票、运营柜台。销售处方药时凭处方销

售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处方上

签字，处方按规定保存备查。

七、严厉执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种领

取形式，我店均实行同价。

八、尊重和听从市社保治理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和

召开的会议，并及时将下级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。

综上所述，20xx年，我店在市社保处的正确领导监督下，医保定点工作取得

一点问题，但距要求还须继续认真做好。20xx年，我店将不孤负下级的宿愿，抓

好药质量量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我

市医疗保险事业的瘦弱发展作出更大的贡献。

医保工作总结8

20xx年度7月份从药房变更过来的。自从实行医保刷卡以来，本药房坚持执

行国家及县劳动部门的政策规定，严格按照所签订的服务协议去操作。具体如下：

1、本药房配备两名药师，均为中药师。每班均有药师在岗，没有挂名及顶替

的现象。

2、确定医保工作分管负责人及专职管理人员，聘任了药品质量负责人。

3、坚持夜间售药，方便参保人员及广大群众购药。

4、凭处方销售处方药及中药饮片，处方均经中药师审核后，方可调配。处方

按规定留存备查。

5、根据医保药品目录，备齐备足药品，中药饮片达400多种，符合医保定点

药店的要求，满足参保人员的治疗病需求。

6、为了保证药品质量，坚持从合法渠道购进药品，择优购进，从未销售假劣

药品，并加强在库药品管理，防止药品变质失效，确保参保人员用药安全有效。

7、严格按照医保管理部门要求，从不利用刷卡、销售滋补品、化妆品及生活

用品，从不利用刷卡为参保人员套取现金，从不虚开发票。

8、为了提高透明度，保证参保人员知情权，坚持明码标价，童叟无欺。如有

价格变动及时调整，从而使广大参保人员的利益不受损失。

以上是本药房20xx年度医保工作的总结，如有不妥之处请指正。

医保工作总结9

医保中心领导：

在医保中心各位领导的英明领导下，转眼间一个年度的工作结束了，现将一年

的工作总结汇报，请上级领导给与指正。

渑池县医药总公司同仁大药房是我县规模较大的一家医药超市，主要经营：中

药、西药、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品等经营

品种达5000余种，店内宽敞明亮，药品干净整洁，经营品种齐全，分类明确，能

够满足绝大多数参保人员需求。

在日常经营过程中，我们严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《渑池县

城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《渑池县城镇职工基本医疗保险定点零售药店

管理暂行办法》以及相关的法律法规，严格按照国家、省规定的药品价格政策。店

内严把质量关，规范进货渠道，进货验货记录完善，无过期药品，在历次的药品质

量检查、抽查过程中没有发现一例假劣产品，在社会上享有良好的口碑。在药品价

格方面，货进源头，直接与厂家合作进货的优势使本店的药品绝大多数低于市场价

格，对于办理有本店会员卡的参保人员，在原有价格的基础上可再次享受9.8的优

惠。

店内建立有健全的医保机构，由本店总经理直接领导负责医保工作，设立有两

人专职负责的医保管理机构，并对其进行定期的业

务、服务技能培训，保证系统正常运转，及时上传、下载数据，并在服务过程

中提倡“四心”“四声”服务，为参保人员营造一个良好的购药环境。同时在刷卡

过程中严禁用医保基金购买支付范围以外的药品，杜绝在刷卡过程中刷卡金额和现

金购药价格不一致等不良情况。

自本店成为定点药店后，在医保中心的正确领导下，始终从严要求自己，完全

服从医保中心的领导，以“一切为了顾客，做顾客的健康使者”为经营宗旨，在刷

卡服务过程中尽全力满足顾客需求。从20xx年6月至20xx年5月，我店的刷卡人

数为：54152人，总费用为：2614231.88元，平均每人费用为：48.27元，其中非

处方药品费用为：1978658.8元，处方药品费用为：635573.08元。

我们知道我们的工作做得还不不够，在今后的工作中我们将在医保中心正确领

导下，齐心协力，文明服务，严格按章相关法律、法规工作，维护国家利益和广大

参保人员的利益，把医疗保险工作做得更好，为我县医疗保险工作再上一个新台阶

做出应有的贡献。

同仁大药房

20xx年6月21日星期四

医保工作总结10

一、转变工作作风、树立服务观念

医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不

应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于

为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局

开展学、转、促活动的实施方案精神，全所积极参加每次局里安排的集体学习

活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上

力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾

大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时

得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工

作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定；转变工作作风，树立服务观念。医

疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中

心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、

公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作

加班到深夜两、三点钟；转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新

的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，

因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保

险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人

治病又让参保患者的利益最大化，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开

支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。

二、突出经营意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。

在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资

基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员

基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报

上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位

为了少缴纳费用，借口找出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟

我们磨，我们不厌其烦地讲政策，讲原则，我们认为，既然领导和们信任我

们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽职尽责，克服各种困难，如果造成基金

损失是我们的责任。

由于参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单

位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们一是不怕丢面

子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用为止；二是不定期召开催缴医疗保

险费会议，要求欠费单位主要负责人和会计参加，组织他们一起学习《社会保险费

征缴暂行条例》并以事实说明医疗保险改革给单位和参保职工带来的诸多益处，通

过我们耐心细致的工作，经济效益较差的单位也能克服困难，想办法缴纳了应缴的

医疗保险费。到年底，参保单位个，占应参保单位的，参保职工人，占应参保人数

的，其中在职人，退休人，超额完成覆盖人数人的目标。共收缴基本医疗保险金万

元，其中单位缴费万元，个人缴费万元，共收缴大病统筹基金万元，其中单位缴纳

万元，个人缴纳万元。

三、稳步扩面，解决困难企业的医疗保障问题。

让广大职工都能参加医疗保险，使他们能够病有所医，享受医疗保险待遇，是

医疗保险工作十分重要的任务，是最为实在有效的为广大职工办实事，办好事。为

此，自去年以来，我们狠抓扩面工作，参保单位从年初的家扩展到家，参保人员由

人扩大到人，覆盖单位和人数均达到应覆盖的以上。在工作中我们本着处理好医疗

保险扩面工作中当前利益与长远利益，局部利益与全局利益，职工利益与企业利益

的关系，首先把经济利益好有能力缴费的单位收进来，这样可以增加基金规模，提

高医疗保险基金抵御风险的能力。

其次，在扩面工作中，为了解决有些经济效益差的企业，难以解决单位职工医

疗费用的困难，主动深入到企业，倾听企业及职工有什么苦处，有什么想法，有什

么疑问，对他们提出的问题详细解答，欢迎他们参加医疗保险。如县社系统共有职

工人，其中在职人员人，退休人员人，退休人员与在职职工的比例为：，并且职工

工资基数很低，一半以上人员工资在我县平均工资的以下，并且县社企业经济形势

逐年走下坡路，在职参保人员逐年减少，而退休人员逐年增加，面对这种情况，为

解决县社系统在职、退休人员的基本医疗需求，保持我县的社会稳定，满足这些企

业和职工的要求，将县社系统全部职工吸收进来，使县社企业难以解决职工医疗费

用，造成领导工作压力大，职工有意见的老大难问题得以妥善的解决，受到了县社

企业领导职工的普遍欢迎和赞誉，这充分体现了城镇职工基本医疗保险社会统筹互

助共济的优越性。

四、规范管理程序，加强两定点管理，严格监督审查，确保基金收支平衡

医疗保险工作成功与否，一看是否能保障参保患者的基本医疗需求；二看是否

能确保基本医疗保险基金收支平衡。因此，我们紧紧围绕管理抓预防，为了加强对

定点医疗机构和定点药店的管理，我们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂

行办法，并与他们签定了协议，明确责任，严格执行。在工作中严把两个关口，第

一关是把住参保患者住院审核巡查关，实行证、卡、人三核对，医疗部门在认真负

责的为参保患者治疗的基础上积极协调医疗保险所审核参保患者住院病历登记、各

种检查、治疗及医药费用开支等情况，医疗保险所对每个申请住院的参保患者到医

院进行核实，核实参保患者的疾病是否属于基本医疗保险规定的范畴，有没有挂名

住院，杜绝冒名顶替，张冠李戴，开人情方，堵塞漏洞，随时掌握参保患者住院动

态，不定期到医院进行巡查，及时掌握住院患者和医疗提供单位的医疗服务情况，

抓住行使管理监督的主动权，发现问题及时解决。据统计年申请住院的参保患者

人，其中县内住院人，转诊转院人，一年来，我们到县内定点医院审核住院患者人

次，到北京、天津、廊坊、顺义等地县外医院审核转院患者人次，做到了证与人、

人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。第二是把住参保患者住院费用审核结算

关，对每一位出院患者的住院费用、清单、处方等进行认真细致的审核，看有没有

不按处方剂量开药，所用药品是否为疾病所需用药，所用药品哪些是基本医疗保险

药品目录规定的甲类、乙类，哪些是自费药品。这些工作做的如果不够细致，就会

造成医疗保险基金的错误流失，所造成的损失无法挽回，因此，我们感到自己的责

任重大，不敢有丝毫的懈怠。

一年来疾病发生率，大病发生人数占参保人员的‰，大病占疾病发生率的；住

院医疗费用发生额为万元，报销金额为万元，其中基本医疗保险统筹基金报销万

元，基金支出占基金收入的，大病统筹基金报销万元，支出占大病统筹基金收入

的。经过一年的努力工作，做到了既能保障参保人员的基本医疗需求，使他们患病

得到了及时的治疗，发生的医疗费用能够报销，既赢得了广大参保人员的拥护，满

意，又实现了基本医疗保险基金的收支平衡，略有节余的目标。

医保工作总结11

20xx年我局认真贯彻落实省、市、县医改工作精神，严格执行《县医药卫生

体制改革五项重点改革20xx年度主要工作方案》，深入落实工作责任，积极创新

工作模式，确保了城镇基本医疗保险在医改工作中扎实推进并取得显著效果，现将

20xx年我局在医改中所承担的工作总结如下：

一、强化保障机制

（一）强化领导，周密部署。我局在县委县政府和主管局的正确领导下，切实

加强了对城镇基本医疗保险医改工作的组织领导，城镇基本医疗保险医改工作小组

结合我县实际情况对照医改工作目标，对工作任务进行了安排，确保年度重点任务

得到落实。

（二）明确目标，细化任务。围绕20xx年医改重点工作目标，我局对今年城

镇基本医疗保险医改重点工作进行了分解工作任务，细化工作安排，明确主要领导

亲自抓，责任层层落实到人的工作职责。

二、主要工作进展情况

（一）城镇基本医疗保险扩面征缴

1、城镇居民：20xx年我县居民参保居民目标任务数为27700人，占应参保城

镇居民29011人的95.48%，截止今年11月份共计参保27705人，占目标任务的

95.50%。

2、城镇职工：截止今年11月，我县应参保职工人数为20451人，已参保

19572人，占实际参保人数的95.70%。

我局将继续加大征缴力度，预计在今年年底超额完成征缴任务。

（二）提升城镇基本医疗保险保障水平，增强保障能力

1、在去年，城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策都有新的调整。尤其是城

镇居民的医保政策，下调了起付金，提高了住院、门诊报销比例，提高了最高支付

限额等优惠政策。第三季度城镇基本医疗保险政策范围内住院费用支付平均比例已

达到71%。

2、继续实施了由县民政医疗救助金补助低保人群参加城镇居民基本医疗保险

个人应缴费的50%的资金，切实缓解了低收入人群的参保压力，积极推进“应保尽

保”，从而缓解“看病难、看病贵”现象。

3、为提高基本医疗保障管理水平，方便参保人员就医，我局积极推进信息化

建设，加强基金收支预算管理，建立了基金运行分析和预警管理制度，有效控制基

金结余。

4、加强对定点医疗机构的监管，加强了定点医疗机构稽核领导小组工作职

责，严格执行定点医疗机构稽查方案。定期或不定期、及近期与其他区县上建立联

合检查机制，对定点医疗机构、定点零售药店通过明查暗访、查阅资料及走访群

众。

5、建立完善了商业补充医疗保险模式，与财产保险公司签订了《市县城镇职

工补充医疗保险合作协议》，减轻参保人员参保年度内高额医疗费用负担。

三、下一步工作打算

（一）继续抓好宣传工作。结合城镇居民基本医疗保险的热点、难点、重点工

作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城镇居民的参保意

识。

（二）继续抓好扩面、续保工作。根据市上对城镇居民基本医疗保险工作的要

求，我们将再添措施，继续加大扩面力度，提高参保率，力争实现全面覆盖的工作

目标。

（三）继续完善市级统筹的相关工作。一是做好加快城镇基本医疗保险基础数

据的维护工作。二是做好已参保城镇职工医疗保险卡的制卡工作和新参保人员的建

档工作，方便群众住院就医。

（四）进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医

院、药店监督检查，建立起社会化的科学管理体制。

（五）重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接

受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。

（六）继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分

解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为的发生。

（七）不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能

力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有

序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。

总之，下一步我局将继续在县医改办的领导下，针对我局在医改中所承担的任

务，查漏补缺、克难求进，确保各项改革任务的完成。

医保工作总结12

一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完成职工医保中心报账医

疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861.88万元，剔除费用171.73万元;完成

职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次，审核医疗费用

计30381万元，剔除费用33.1万元;核查外伤病人70人次，审核医疗费用达

77.20万元;答复信访130件，提案议案8件;发放离休干部XX年度医疗费节余奖

励款282人次，奖励金额计127.18万元。

二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和XX年特殊医疗救助审核工作。截

止6月底，发放低保家庭医疗救助券233.62万元，共实施社会医疗救助321人

次，累计救助金额已达149.41万元;审核特殊医疗救助费用631人次，救助费用

381.82万元。

三、加强对定点单位的审核稽查工作。半年来，我们通过各种方式共检查31

家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55

位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医

保定点资格6个月，共追回医保违规基金10.1万元。

四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构

逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了9家零售药店和

4家医疗机构为职工医保定点单位。

总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：

一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的5、6

月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越

多，分析其原因：1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇

了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;2、参保人员在异地发生

的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因

为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用

审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度;3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，

且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费

用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝

医保基金的流失。

二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位

的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加

大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：1、超量配药、用药不合理的情况

存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药;3、未严格执行《浙江省基

本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。

针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的

审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行

为，降低不合理费用的支出;同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费

用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善

医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机

构的新形象。

XX年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用414058人次，总医疗费用达

7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔

除不符合医保基金支出的费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人

次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付

定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费

用达17.74万元;收回社会医疗救助券11.23万元;办理各类信访回复18件。

9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药品、将

非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为

此，劳保局立即成立了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在

没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补

处方等伪造医疗文书的手段骗取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳

保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，

并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”，

全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗

机构亮出“红牌”。

本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指

导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3

项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙

江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》(XX)的顺利实施，职工医疗保险科于

9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售

药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配工作，确保新旧

目录的平稳过渡。

下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作，并针对定

点单位在实施过程的问题及时给予解决;配合市局做好市民卡“一卡通”实施的准

备工作，为明年“一卡通”的顺利实施打好基础。

医保工作总结13

20xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指导和支持

下，本着“一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居民医疗保险相关政策法

规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改善服务，全面开创了我院医疗保险工

作的新局面。

作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关规定和《XXX

市基本医疗保险制度实施办法》《双向转诊协议》等各项配套文件等基本医疗保险

政策，建立了与医保制度相一致的监管机制，使医保管理工作逐步实现系统化，规

范化。现将我院开展的医保工作情况自查如下：

一、成立了XX医院医保工作领导小组：

组长：XXX副组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXX

二、制定切实可行的医保工作计划

医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作计划，对居民

医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各科室医务人员的医疗行为规

范进行检查、考核，发现违纪、违规行为坚决予以查处。

三、开展职工培训，大力宣传医保知识。

我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础和前提，竭尽

全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每周一大时会和周五下午学习

时间，组织广大医护人员认真学习了医院保险相关政策法规，提高了全院职工学习

政策、掌握政策和运用政策的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的

政策理论基础。坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培

训，加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保办人员对

全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了《医保知识应知应会》手册，人手一

册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习情况，于3月18日和6月22日，对

全体医护人员进行了闭卷考试，全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员

还下连队两次，为基层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住

院的优势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院的病员

量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成绩。

四、医疗管理方面：

1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保工作，每周

四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、冒名顶替住院等情况，

出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是否规范、是否按规定因病施治、用

药、检查和治疗是否合理，费用是否超支等，发现问题及时解决。

2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况及财务收费

情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收费等现象，发现一起查处

一起，对举报人给予一定的奖励。

3、严格执行《药品目录》规定的报销范围，从未使用假劣药品、过期、失效

和“三无”药品，保证参保人用药安全。

4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、长期医嘱

单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱“三查九对一注意”制度。

5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤观察病情，

明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药，无搭车带药情况。

6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率，针对出现

的问题进行整改。

五、财务管理方面：

1、根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参保人员住院

押金400--500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定收取，没有私自、分

解、多收费乱收费现象的发生。

2、今年我院启动了局域网，能按规定给参保人提供一日清单，及时向病人公

布医疗费用情况，医护人员能及时回答病人的疑问，使病人心里有本明白账。结算

及时。

六、医保管理方面：

1、离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，

2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象，

3、年度内无医疗纠纷和事故发生，

4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，

5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现象，

6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按规定划入医

保结算,

7、病人满意度调查在95%.

七、存在的问题：

1、病历中更改治疗无理由，字迹不清。

2、病历中个别项目及检查填写不完整。

3、《药品目录》内药品备药率（甲类药品使用率）不够。

XX医院

20xx年8月25日

医保工作总结14

我院自20xx年8月3日加入濮阳市医保定点行列以来，历经了3年又8个月

的医保服务旅程。

一年来，在市医保中心的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在

保证来院就诊参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展

方面做了一些工作，取得了一定成绩。

一年来，我院始终坚持按照《濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法》、《濮

阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《濮阳市城镇职工基本

医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险

服务。

一、基础设施完善基础管理到位

1、配备、更新、完善了与本市基本医疗保险管理配套的计算机、软件系统；

2、数次培训了专业上岗操作人员；

3、认真按照《医疗保险前台计算机系统使用规范》进行操作，实现了网络畅

通、系统兼容、信息共享、交换快速、方便病人的目标。

二、医保管理不断加强

1、医院董事长（法人代表）亲自兼任医疗保险管理科主要领导。

2、院长、副院长等院务级领导和专职财会人员构成了医保科领导集体。

三、加大政策宣传力度福利惠泽参保职工

1、采用宣传页和宣传单的形式，不定期的向来院就医参保人员和就医医保人

群宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议

规定的内容谕告患者，收到了较好效果。

2、根据医保中心有关文件要求，结合我院实际，拟出了便于理解落实的医保

政策汇编，下发给医院每位医生和医院窗口科室，保证了医保政策正确的贯彻落

实。

3、在医院醒目位置制作宣传标牌，对医保职工住院流程、报销流程进行宣

传，方便了医保职工的就医。

4、医保管理科在总结日常工作的基础上，研究制作了方便医保政策的温馨提

示牌，提示牌上“如果您是医保参保人员，请主动告知接诊医生，确保您的权利和

待遇得到落实”的寥寥数语，不仅保护了参保人员的利益，体现了国家政策的优越

性，也受到了医保就诊患者的交口称赞。

四、设置全程导医方便就医职工

1、在不同楼层分设导医台，安排专职导医人员和联系电话，为参保人员提供

就医导诊、个人账户查询、医疗费用咨询、相关政策解释等服务。

2、导医引导病人就医，对病人实施全程服务，是我院为医保病人提供的优质

服务项目之一。

五、不断改善就医环境实现廉价优质服务

1、在医保病人就医条件改善上，我院花巨资对病人就医环境进行了二次装

修，使医院环境焕然一新。宾馆式的优美条件，廉价的收费标准，使我院知名度在

短时间内有了长足的提升。

2、在住院病人押金收取上，我院在执行医疗中心规定的前提下，尽量降低和

减少医保病人的押金收取数额，受到了病人的赞扬。

3、在出院病人费用结算时，我院医保科、财务科人员尽量加快对帐效率，及

时结清住院费用，使病人体会到医保结算的快捷性。

4、我院向医保病人推出了药品低价让利活动，目前已推出降价品种60个，有

效地平抑了药价，降低了医保病人费用支出。

六、严格执行协议规定确保患者规范就医

1、我院医保科和医务人员严格执行医保就诊规定，对在我院门诊就医、住院

的医保患者，都认真地审查病人的医保卡和《濮阳市城镇职工基本医疗保险病历手

册》，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合。

2、年度内杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替、挂床住院现象，保证

了医保基金的正常使用。

3、在医保病人的管理上，我院指定专门领导负责，建立健全了门（急）诊留

观制度，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。

七、医保定点医疗机构资格证书年检

1、我院按时向濮阳市劳动和社会保障局报检了医保定点医疗机构资格证书年

检，总结完善了工作情况，得到了上级主管部门的认可；

2、年检后的医保定点医疗机构资格证书已到院。

八、医保服务协议的续签

1、根据医保中心领导的要求，我院对上一年度的医保服务工作进行了认真的

自查和回顾，在总结经验的基础上，借鉴兄弟单位成功的管理办法，使我院的医保

服务工作得到了进一步提升。

2、医保协议的续签，是中心领导对我院医保工作的肯定，也是督促我们不断

完善和提高对医保职工提供更加优质服务的新起点。

九、居民医保工作

1、居民医保工作在我市刚刚起步，我院响应政府号召，主动申请加入为濮阳

市城镇居民提供医疗保险服务定点医院行列，自觉接受中心领导的监督管理，自愿

成为医保双定医院。

2、中心领导批准了我院的申请，对我院开展居民医保工作给与了关怀和指

导，对此，我们对中心领导的信任表示感谢。

3、在为居民医保人员服务的过程中，我们根据居民医保群体的特点，不厌其

烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。

十、单病种限价工作

1、根据医保中心的工作安排，我院从最大限度地让利参保人员考虑，制定并

上报了35个限价病种，该病种限价工作正在推开中。

2、单病种限价的推行，使参保人员得到了实惠，减少了医保费用的开支。

十一、医保平价医院工作

1、医保平价医院的建立，是医保工作的新要求。我院响应医保中心号召，积

极组织，主动安排，向中心领导递交了平价医院申请。

2、在医保平价医院的准备和申请工作上，我们一直在努力。

十二、医保体检工作

1、在20xx年度参加医保体检的基础上，我院圆满地完成了20xx年度的医保

体检工作。

2、我院义务为08年度全市所有医保体检人员印制健康体检袋，为全市参检职

工免费送达和邮寄体检结果；在该项工作中，我院尽职尽责、细致耐心，较好地完

成了中心交付的任务。

医保工作总结15

今年以来我区医疗保险工作，在市、区的有关部门和领导的支持关心下，取得

了一定的成绩，城镇医保工作进展良好，医疗救助工作全面展开，医疗保险做为社

会福利事业越来越多地受到社会的普遍关注，医疗保险已构成社会保障的重要方

面，而得到了社会的普遍认可。回顾5个月以来的工作，可以说是工作扎实，效果

明显，群众满意，其主要工作完成如下：

1、开展了对参保资源的情况调查。按市局的有关要求，从今年4月份开始，

我们对全区的各类人员参加各种医疗保险情况进行入户调查。通过调查，我们掌握

相关业务的第一手资料的同时，也增加了全区医保工作人员的工作责任心和使命

感。

2、开展完善医保经办管理办法征求意见活动。随着，医疗保险工作的不断深

入，人们对医疗保险工作的要求与期望也愈加强烈。按市局的统一布属，我们与局

领导先后四次到基层企业、街道走访调研，收集建设性的意见有二十六条，改进工

作方法和办事程序等方面的建议十三条，为促进基层单位和上级决策部门的工作改

进提供了条件。

3、开展制定工作目标责任分解工作。为了更好地完成全年工作任务，我们将

今年市里下达的78320人工作任务全部进行分解，制定责任工作目标下达到民政，

教育局和各个街道办事处。做到责任落实到人，为确定全年工作任务完成打下了基

础。

4、开展信访疑难案件调查处理工作和答复人大代表和政协委员提案议案工

作，几个月以来我们先后与有关部门合作，妥善处理了世博集团，洮昌街道办事

处、辽沈街道办事处等单位信访疑难案件。四次答复了人大代表和政协委员有关农

民工参加医疗保险、困难企业职工参加医疗保险等方面提案议案。多次接待了大

北、洮昌办事处和三产办等转属企业退休职工因医保问题，而引发的群体上访事

件。

5、开展了医疗保险业务培训与宣传活动，为提高群众对医疗保险的认知和参

与程度，较快适应新形势下的医疗保险工作的新要求，我们通过月例会和周检查等

形式开展了有针对性业务培训活动，尽快提高工作人员的业务能力，通过发放宣传

单，印制宣传标语，制作展板等形式，宣传新的医保政策，使群众对医保有了更深

的了解。