病历范文

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住院病历范文

导读：本文住院病历范文，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和

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住院病历范文

住院病例

姓名：xxx职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录

日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者

本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3

天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、

气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿

性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任

一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，

咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住

本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当

时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心

悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、

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气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”

每次80万U,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口

服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！

增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，

但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在

37.s.c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。

曾自服“APC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不

能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏

病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。

近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃

体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、

便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿

增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放

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麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长

期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血

块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，

人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未

见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔

马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见

肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下

界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表

面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

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叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性

浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无

炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动

自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷

性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病

理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞10's/L（400万/mm3），血红蛋白lOOg/L

（lOg写），白细胞12X103/L（12000/mm3），中性分叶核粒细胞

0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热

伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前

劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、

气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，

心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治

疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛,可以参加S常

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活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊

入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/8.0KPa

（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃

体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，

两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，

心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及

SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局

限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,

质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。

腹部无移动性浊音。白细胞12><109/L（12000/mm』），血沉

40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染感谢阅读，希望能帮助您！