医院病历

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篇一：电子病历模板

姓名×××病区×床号×住院号×××

姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××

年龄×岁工作单位×××

婚姻×婚入院日期2020年00月00日00:00时民族×族病史

采集日期2020年00月00日00:00时职业××病史陈述者本人可

靠程度：可靠

过敏史×××记录日期2020年00月00日00:00时主诉：不

超过20个字

现病史：………….

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺

结核”

等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不

良嗜

好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物

质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁5~7

28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家

族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体格检查

体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养

中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、

皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、

分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头

颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正

常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、

出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔

等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道

无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，

鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未

闻及异常气味，无张口呼吸。

姓名×××病区×床号×住院号×××

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、

溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运

动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽

后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、

分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征

阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管

杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无

肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。

肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，

强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆

起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心

前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音

强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无

心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，

脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股

动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及

蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反

跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音

及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无

压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，

无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，

Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski

征阴性。

实验室及器械检查：

无。

初步诊断：1.高血压病3级极高危记录者：高血压性心脏病心功能分级

病区×床号×住院号×××

姓名×××

姓名×××病区×床号×住院号×××

病程记录

2020-00-0000：00

患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入

院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行

缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼

吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均

高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用

“尼群地平10mgqd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休

息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，

无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高

血压病”收住入院。体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压

190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，

无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁

骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢

痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、

水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。

齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，

悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。

肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，

无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。

肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰

音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间

锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦

感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音

分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，

节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管

搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，

腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿

块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆

囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。

肠

姓名×××病区×床号×住院号×××

鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异

常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关

节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌

张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊

断：

1.高血压病2级极高危高血压性心脏病心功能分级。诊断依据：1.女性，

×岁；

2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最

高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现

为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶

酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固

酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，

根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善

彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性

高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面

应注意事项。

2020.00.0000:00

今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、

气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼

吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张

力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。×××主治分析：患者为老年女性，

病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/105mmHg，既往无肾炎等引起

继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾性高血压，

有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协

助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。

2020.00.0000:00

今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、

气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼

吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张

力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功能、电解

篇二：住院病历模板

入院病历

姓名：张××性别：男年龄：66岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍

贯：河北

工作单位：哈尔滨XXXX公司

常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号

入院时间：2020年4月8日15:12记录日期：2020年4月8日16:50病

史陈述者：患者本人（可靠）

病史

主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区

疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一

次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查

心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），

但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治

疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间

阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，

间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或

上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与

前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分

钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日

上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、

大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于

12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给

予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述

导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、

食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外

伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：

五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、

咯痰、咯血史。

循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系：无呕血，黑粪及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持

续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤

粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。个人史：生于天津，

1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余

年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。

婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均

健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家

庭遗传病史。

体格检查

T：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg一般情况：发

育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球

活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对

光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，

乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈

静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，

肩胛线第10肋间，移动度约5cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处，

范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大，

叩诊如图所示：心浊音界

右侧（cm）

2.0

2.0

3.0

肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧（cm）3.03.56.09.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂

音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足

背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。叩诊：肝区

无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、

肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。神经反射：皮肤划纹征阴

性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），Oppenheim

征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），

Brudzinski征（-）。

专科检查：P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗

音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总

动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图（1997年4月8日12:45）：V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、

Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，Ⅰ和avLST段压低0.05-0.1mv；V1-3呈rS型。

病历摘要

患者老年男性，66岁，吸烟40余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5

小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌

梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍

白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2℃P：

70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音

低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅

助检查：心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬

高0.1mV。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（killip）

医师签字：张XX/王X

篇三：医院实用(标准)病历模板

入院记录

姓名籍贯

性别住址

年龄工作单位

婚姻入院日期

民族病史采集日期

职业病史陈述者可靠程度：

过敏史记录日期

主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现大便带血，曾在当地某院按痔疮治疗无

好转，症状加重，开始粘液脓血便，日均7-8次，伴下腹痛，后转院解放军第二

一一中心医院，以“溃疡性结肠炎”收入院，住院治疗病情缓解后出院，自行在

家口服药物、灌肠（名、剂量不详）治疗，病情不稳，后曾多次住院治疗。2020-8-31

在当地黑龙江惠好医院行胶囊内镜检查示：回肠见4条蛔虫，患者自述当地治愈。

本次10天前无明显诱因，病情再次加重，以稀水样便为主，日均7-8次，偶有

少量脓血。口服药物不能控制，遂就诊本院，门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。

患者自发病以来，睡眠、饮食一般，尿正常。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；

否认外伤及手术史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍,久居本地，已婚。否认疫区、疫水及放射性、化学性毒

物接触史，无吸烟，饮酒及其他特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1女。

家族史：父母体健，家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。

体格检查

T37℃P61次/分R18次/分Bp100/70mmHg

发育正常，营养中等，自动体位。表情自然，神志清楚，回答切题，查体合

作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿

大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，

对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。耳廓无畸形，乳突无压

痛，外耳道无疖肿及分泌物。鼻唇沟对称，口唇无苍白及紫绀，牙龈无出血。口

腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，

气管居中，双侧甲状腺不大，随吞咽动作活动良好。颈静脉无怒1