糖尿病健康管理

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2型糖尿病患者健康管理服务规

一、服务对象

辖区35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1

次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血

糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果

样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮

红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，

如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾

病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）应在2周主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入

情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原

有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的

患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖

药物，2周随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症

或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一

次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。容

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部

等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体容参照《城乡居

民健康档案管理服务规》健康体检表。

三、服务流程

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1.测量血糖、血压

2.评估是否存在危

急情况：

血糖>16.7mmol/L

或血糖<3.9mmol/L

收缩压≥180mmHg

和/或舒张压

≥110mmHg

有意识或行为改

变

呼气有烂苹果样

丙酮味

心悸、出汗

食欲减退、恶

心、呕吐

多饮、多尿

腹痛

有深大呼吸、皮

肤潮红

持续性心动过速

体温超过39摄氏

度

视力模糊、眼痛

有上述情况之

一紧急处理后

转诊，2周内主

动随访转诊情

况。

评估上次就诊

到此次就诊期

间症状

并存的临床

症状

最近一次各

项辅助检查结

果

测量体重，

计算BMI，检

查足背动脉搏

动

生活方式，

包括吸烟、饮

酒、体育锻

炼、饮食控制

等

服药情况

血糖控制满意（空腹血

糖<7.0mmol/L）,无药

物不良反应、无新发并

发症或原有并发症无加

重。

初次出现血糖控制不满

意（空腹血糖

≥7.0mmol/L，下同）

或有药物不良反应

连续两次随访血糖控

制不满意

连续两次随访药物不

良反应没有改善

有新的并发症出现或

原有并发症加重

按期随

访

调整药

物，2

周内随

访

建议转

诊，2

周内主

动随访

转诊情

况

告诉所有患者

出现哪些异

常时应立即就

诊

进行针对性

生活方式指导

每年应进行

一次较全面健

康检查。

辖区

内35

岁以

上确

诊为

2型

糖尿

病的

常住

居民

根据

评估

结果

进行

分类

干预

四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康

管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者

联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和

门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极

应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年已管理糖尿病患者人数/年辖区糖尿病患者总人数

×100％。

注：辖区糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过

当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病

率指标）。

（二）糖尿病患者规健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年管理糖尿

病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数

×100％。

六、附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

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附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

：编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□

症

状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下

降

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

其他其他其他其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

////

体质指数

////

足背动脉搏动

1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量/支/支/支/支

日饮酒量/两/两/两/两

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

主食（克/天）

////

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称2

用法用量

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称3

用法用量

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

胰岛素

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

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填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康

体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填

写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体

重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随

访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填

写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，

斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，

啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横

线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合

计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医

疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为

医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良

反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中

填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无

其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果

患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知

患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心科，并在原因一栏写明

转诊原因。

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

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糖尿病分型

1997年7月WHO根据美国糖尿病协会提出的修改意见重新修改了糖尿病的诊

断标准与分型。

新的糖尿病分型

1、1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性

两类；

2、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主

伴胰岛素抵抗；

3、妊娠期糖尿病

4、其他类型或称继发性糖尿病。

糖尿病在临床分四种类型

1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）

多发病在30岁以下，但也可以在成年甚至老年发病，此型患者起病较晚，病

情较重，容易出现酮症酸中毒，重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后，胰岛β细

胞功能有不同程度的改善。个别病人甚至在一段时间可以不用胰岛素治疗。

2、非胰岛素依赖型糖尿病（即2型糖尿病）

占糖尿病患者总数的90%左右，多发于成年人或老年人，患者起病较慢，病情较

轻，体型多肥胖，血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高，

约占糖尿发病人数的90%左右。

3、妊娠糖尿病

是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕

期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥

胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。

注意区别

妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂的糖尿病状态，妊娠之后糖尿病消失。

糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。

无论是妊娠糖尿病还是糖尿病妊娠，都需要细心照顾！

4、其他类型或称继发性糖尿病

它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见。主

要有以下几类：

胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODY）和线粒

体糖尿病。

胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变，其围可以从高胰岛素血症和轻

度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、

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Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。

分泌疾病：包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生

长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。

胰腺疾病：任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖，这些病变包括

纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色

病等。

药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能

拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯

吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-

干扰素等。

感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性

HLA和免疫性标记物。

非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗），黑棘皮病

Ⅱ（胰岛素受体抗体，曾称为B型胰岛素抵抗），“StiffMan”综合征，体通常

有较高的胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶（CAD）自身抗体的滴定度，α干

扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。

其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括Down综

合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klinefelter综合征、Lawrence

MoonBeidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PraderWillin综合征、Turner综

合征、Wolfram综合征等。