工厂事故

安全⽣产⽆⼩事：14起⼯⼚典型事故案例分析

⼀、起吊孔⽆护栏不慎坠落死亡

某⼚更换⽪带打开起吊孔，仅⽤尼龙绳设置起不到任何防护作⽤的简易围栏，⼀清理积煤⼈员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某⼚检修⼈员为更换输煤⽪带打开吊砣间的起吊孔（标⾼25m），仅⽤⼀条尼龙绳作为简易围栏。1⽉17⽇上午，⼯作

负责⼈于某带领岳某等⼈到达吊砣间，进⾏疏通落煤筒⼯作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。

⼀⼯作⼈员⽤⼤锤砸落煤筒，岳某为躲避⼤锤后退时，从起吊孔坠落⾄地⾯（落差25m），抢救⽆效死亡。

原因及暴露问题

1.检修⼈员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；

2.虽⽤尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作⽤；

3.⼯作负责⼈带领作业⼈员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作⽤，未要求检修⼈员设置可靠的刚性临时围

栏；

4.⼯作负责⼈在临时围栏起不到任何防护作⽤的情况下，也未采取其他防护措施，盲⽬组织开⼯。

事故图⽚及⽰意图

⼆、吊孔打开⽆围栏⼈员掉⼊险丧命

某⼚⼀⼯作⼈员不慎踏⼊未设围栏的起吊孔（12.6⽶），集中⽣智，双⼿抓住起吊孔中间的⼯字梁，捡回⼀条命。

简要经过

某年12⽉26⽇上午，某⼚进⾏吊装作业，检修⼈员将发电机平台附近的起吊孔（12.6⽶）打开后未设置临时围栏，设⼀

⼈看护。距起吊孔约0.5⽶处临时放置⼀临时铁棚⼯作间，从铁棚内出来⼀位⼯作⼈员，踏⼊起吊孔，⼿臂抓住起吊孔

中间的⼯字钢梁上，悬在空中，捡回⼀条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；

2.临时铁棚⼯作间放置位置不当，距起吊孔过近；

3.现场看护⼈未起到看护作⽤；

4.铁棚内出来的⼯作⼈员未注意脚下情况。

事故图⽚及⽰意图

三、安全意识淡薄擅进烟道坠落

某⼚⼀焊⼯在⼯作负责⼈正在办理⼯作票⼿续时，擅⾃进⼊照明不⾜的锅炉烟道，从⽆防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3⽉22⽇下午，某⼚项⽬部进⾏锅炉电除尘消缺⼯作中，⼯作负责⼈派焊⼯陶某（未满18岁）和王某进⾏焊接作

业。⼯作负责⼈尚在办理⼯作票⼿续时，陶某擅⾃进⼊照明不⾜的锅炉烟道，从⽆防护设施的烟道竖井坠落（落差

9.5m），抢救⽆效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完⼯作票⼿续的情况下，擅⾃进⼊锅炉烟道；

2.焊⼯陶某年龄不满18岁；

3.锅炉烟道临时照明不⾜，竖井未设临时围栏。

事故图⽚及⽰意图

四、运⾏检修严重违章设备试运摔死⼀⼈

某⼚⽃轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履⾏⼯作票⼿续，导致⼀⼈死亡。

简要经过

某⼚输煤运⾏和维护⼯作分别由两个项⽬部承担，事故前，⽃轮机发⽣故障，维护项⽬部办理⼯作票进⾏检修。检修中

擅⾃增加⼀名⼯作班成员（死者），未履⾏⼿续。

3⽉9⽇上午，⽃轮机检修完毕，检修⼈员未按规定押回⼯作票，只是和运⾏⼈员⼝头联系，试运⽃轮机。试运中，检修

⼈员发现⽃轮机仍有缺陷，未按规定重新履⾏⼯作票⼿续，只是给司机打⼿势要求停⽌⽃轮机运⾏。⽃轮机停运后，⼆

名检修⼈员进⼊⽃轮机的轮⽃内处理缺陷。

司机突然想起⽃轮机需连续试运，没有到就地检查⽃轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动⽃轮机。导致

⼀名⼈员被旋转的⽃轮带起甩到倒流板的篦⼦上死亡，另⼀名⼈员从⽃轮上跳下来，捡了⼀条命。

原因及暴露问题

1.检修⼈员严重违章，试运设备不押票，只是和运⾏⼈员⼝头联系；

2.运⾏⼈员严重违章，同意检修⼈员不押票试运，启动设备前不认真检查；

3.检修⼈员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何⼿续；

4.检修⼈员严重违章，⼯作班成员变更随意，不履⾏⼿续；

5.没有对项⽬部履⾏管理责任，运⾏和维护项⽬部管理混乱。

事故图⽚及⽰意图

五、⾼处不系安全带⼯作⼈员把命丧

某⼚2名作业⼈员站在空⽓预热器上部钢结构上，在进⾏起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1⼈死亡。

简要经过

某年6⽉12⽇上午，某⼚脱硝改造⼯作中，作业⼈员王某和周某站在空⽓预热器上部钢结构上进⾏起重挂钩作业，2⼈在

挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标⾼

24m坠落⾄5m的吹灰管道上，抢救⽆效死亡。

原因及暴露问题

1.⾼处作业未将安全带挂在安全绳上；

2.⼯作负责⼈不在现场，失去监护。

事故图⽚及⽰意图

六、临边未系安全带三⼈坠落把命丧

某⼚安装主⼚房屋⾯板，5名⼯作班成员⾼处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧⽤⼒不均，其中⼀侧3⼈坠

落死亡。

简要经过

某年2⽉20⽇上午，某⼚安装主⼚房屋⾯板。⼯作班成员张某、罗某、贺某等五⼈，在施⼯中未按施⼯组织设计要求

（即：铺设压型钢板⼀块后，应⾸先对压型钢板进⾏锚固，再翻板）进⾏，实际施⼯中既未固定第⼀张板，也未翻板。

施⼯作业属临边⾼处作业，作业⼈员未系安全带，作业中采取平推⽅式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两

端(张某、罗某、贺某在⼀端，另2名施⼯⼈员在另⼀端)⽤⼒不均，致使钢板⼀侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某

坠落⾄平台（落差19.4m），造成3⼈死亡。

原因及暴露问题

1.⾼处临边作业，未系安全带；

2.未按规定先固定、再翻板的⽅法施⼯，⽽是采⽤平推钢板⽅法。

事故图⽚及⽰意图

七、电梯层门闭锁故障⼈员踏空坠落井道

某⼚⼀检修⼈员准备⽤电梯运送氧⽓、⼄炔⽓瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，⼈员进⼊踏空坠落

死亡。

简要经过

某年8⽉25⽇上午，某⼚在进⾏锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续⼯作2天，第3天准备⽤电梯运送氧⽓、⼄炔⽓瓶

时，在锅炉46.7⽶运转层按下电梯按钮，46.7⽶层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7⽶，张某踏

空落⼊电梯井道底坑，抢救⽆效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停⽌位置与打开的层门位置不⼀致；

2.电梯⽇常维护检修不到位，存在重⼤安全隐患；

3.⼈员连续抢修，疲劳作业。

事故图⽚及⽰意图

⼋、起吊⼝未设置围栏⼯作⼈员不慎坠落

某⼚⼀⼯作⼈员在途经未设临时围栏的起吊⼝时，坠落⾝亡。

简要经过

某年9⽉15⽇下午，某⼚在机组保护和DCS改造⼯作结束后，剩余电缆已从⼯作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地⾯

上⼀起吊⼝吊⼊地下室。在起吊作业过程中，突然⼀⼈员从距起吊⼝3.4⽶的仓库中疾速⾛出，坠⼊未设临时围栏的起

吊⼝（落差4⽶），抢救⽆效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门⼝3.4⽶的起吊⼝打开后，未设临时围栏；

2.现场⼈员未起到看护作⽤。

事故图⽚及⽰意图

九、起吊物下站⼈吊篮滑下砸伤

某⼚在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将⼀⼯作⼈员严重砸伤。

简要经过

某年8⽉7⽇，某⼚进⾏煤仓封堵⼯作，需将地⾯物料⽤吊篮运⾄30⽶⾼的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发⽣旋

转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将⼀名地⾯⼯作⼈员严重砸伤。

原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下⽅有⼈作业。

2.吊钩没有防脱器。

3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。

事故图⽚及⽰意图

⼗、野蛮起吊作业坠物砸死⾏⼈

某⼚⾮起重作业⼈员操作未经检验的电葫芦，并擅⾃拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死⼀名途

经⼈员。

简要经过

某年12⽉7⽇上午，某⼚在设备改造中，⼀名⾮起重⼈员使⽤未经检验的电动葫芦，并擅⾃拆除其上升限位，当吊物

（重761kg）提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未

设专⼈看护，吊物将⼀途经⼈员砸死。

原因及暴露问题

1.使⽤未经检验的电动葫芦；

2.擅⾃拆除电动葫芦的上升限位保护；

3.⽆证操作特种设备；

4.通道未设围栏及警告标志；

5.起吊现场未设监护⼈员。

事故图⽚及⽰意图

⼗⼀、按钮失灵吊物落护栏砸坏⼈受伤

某⼚⼀起重⼯⽤过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护

栏，2名作业⼈员跌落摔伤。

简要经过

某年7⽉6⽇晚，某⼚进⾏磨煤机检修，起重⼯姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升⾄磨煤机壳体上沿约175mm时，姚

某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊⽤的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将

磨煤机平台（⾼度4.3m）及护栏砸坏，平台上作业的2名⼈员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械⽇常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理；

2.作业⼈员在使⽤起重机械前，未检查起重机械是否完好；

3.起重⼯不掌握“启动/停⽌”磁性条的“紧急停⽌”作⽤。

事故图⽚及⽰意图

⼗⼆、开关运⾏位修泵班长合闸险伤⼈

某⼚检修⼈员检修升压泵过程中，运⾏班长擅⾃合开关，险造成重⼤⼈⾝伤害。

简要经过

某年2⽉27⽇上午，某⼚检修⼈员检修⽔源地升压泵。⼯作许可⼈将泵停⽌运⾏，在做停电措施时，因380V⼿车式开关

操作机构犯卡，开关未拉⾄“检修”位，仍在“运⾏”位。⼯作许可⼈与⼯作负责⼈现场确认后，经商定，挂上“禁⽌合闸有

⼈⼯作”标⽰牌，开始检修⼯作。

在检修过程中，运⾏班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运⾏”位，擅⾃取下标⽰牌，试图拉开关⾄“检修”位。在拉

开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修⼈员急忙躲闪，险造成重⼤⼈⾝伤害。

原因及暴露问题

1.运⾏⼈员严重违章，未按⼯作票要求将开关拉⾄“检修”位，开关仍在“运⾏”位便准许⼯作；

2.⼯作负责⼈严重违章，明知开关仍在“运⾏”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开⼯，对⼯作班成员不负责任；

3.运⾏班长严重违章，未履⾏操作票⼿续，擅⾃进⾏电⽓操作。

事故图⽚及⽰意图

⼗三、严重违章验电短路灼伤⼆⼈

2名运⾏⼈员⽤验电笔验电时，验电⽅式不当，造成短路，灼伤⼆⼈。

简要经过

某年5⽉28⽇中午，某⼚运⾏监护⼈⾼某、操作⼈贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护⼈⾼某在

电源开关柜⽤验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。

⼆⼈怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，⼆⼈到另⼀带电的开关柜进⾏验证。操作⼈贾某站在侧⾯⽤⼿电筒照

亮，监护⼈⾼某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔⾦属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤⼆⼈。

原因及暴露问题

1.监护⼈严重违章直接操作；

2.严重违章，扩⼤验电范围，擅⾃在其他开关柜验电；

3.验电⽅式不当，验电笔⾦属部分与柜体接触。

事故图⽚及⽰意图

⼗四、事故图⽚及⽰意图

领导违章作业员⼯触电死亡

某⼚电⽓主任擅⾃扩⼤⼯作范围，未办理⼯作票，导致⼀检修⼈员触电⾝亡。

简要经过

某年1⽉30⽇下午，某⼚进⾏110kV4母线清扫、115开关换油⼯作。电⽓主任擅⾃扩⼤⼯作范围，决定清扫115--4⼑

闸，不仅未办理⼯作票，⽽且错将梯⼦移⾄带电的114-4⼑闸处，同时摘掉114-4⼑闸处的“⽌步，⾼压危险”警⽰牌。检

修⼯到现场后，也未核对⼑闸的编号，登上带电⼑闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅⾃决定扩⼤⼯作范围；

2.严重违章，扩⼤⼯作范围不重新办理⼯作票；

3.电⽓主任擅⾃摘除安全警⽰牌；

4.检修⼯未核对⼑闸的编号。

事故图⽚及⽰意图

深圳市机械⾏业协会/机械城