竣工验收申请表

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建设项目竣工环境保护验收申请

项目名称

法定代表人

联系人

联系电话

邮政编码

邮寄地址

中华人民共和国环境保护部制

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说明

1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环

发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表

建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目

的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发

〔2002〕97号文件。

2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收

前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保

行政主管部门在验收现场检查后填写。

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页

补充说明。

4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验

收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。

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表一基本信息

建设项目名称（验

收申请）

建设项目名称（环

评批复）

建设地点

行业主管部门或

隶属集团

建设项目性质（新

建、改扩建、技术

改造）

环境影响报告书

（表）审批机关及

批准文号、时间

审批、核准、备案

机关及批准文号、

时间

环境影响报告书

(表)编制单位

项目设计单位

环境监理单位

环保验收调查或

监测单位

工程实际总投资

（万元）

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环保投资（万元）

建设项目开工日

期

同意试生产（试运

行）的环境保护行

政主管部门及审

查决定文号、日期

建设项目投入试

生产（试运行）日

期

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表二环境保护执行情况

环评及其批复

情况

实际执行情

况

备注

建设内

容（地

点、规

模、性质

等）

生态保

护设施

和措施

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污染防

治设施

和措施

其他相

关环保

要求

注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、

施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予

以介绍。

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表三验收组意见

组长：（签

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字）

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表四验收组名单

姓名单位

职务/

职称

签名

组

长

（副

组长）

成

员