顾存

尿石的证和治

苏于纳;钱玉中;董振永

【期刊名称】《河北中医》

【年(卷),期】2013(035)007

【总页数】2页(P1009-1010)

【关键词】尿路结石;辨证;中医疗法

【作者】苏于纳;钱玉中;董振永

【作者单位】河北省石家庄市第一医院药剂科,河北石家庄050011;河北省石家庄

市第一医院药剂科,河北石家庄050011;河北省石家庄市第一医院药剂科,河北石家

庄050011

【正文语种】中文

【中图分类】R691.405;R241

1肾虚有热与结石

淋证的发生，《金匮要略》认为“热在下焦”，《诸病源候论》明确指出“石淋者，

淋而出石也。肾主水，水结则化为石……肾虚为热所乘，热则成淋”，由此可见石

淋不仅由湿热蕴结所致，而且阴亏液涸及气虚推动无力，也可导致砂石积聚。每因

渗利过多，利水损阴，通阳耗气，气阴重伤，更使诸症加剧，即“气阴易耗难养”。

肾火炼石，指积热日久，灼烁阴液而成石。肾虚之热，非火有余，乃阴不足，阴不

配阳，阳不得藏而成。出现口渴、尿赤者，多属气液两虚，宗王冰“壮水之主，以

制阴光”法，因此并非凡肾虚有热者皆成石，而是阴虚之人，得石者多，此为受病

之根也。概之“诸淋所发，皆肾虚而膀胱有热也”，水火不交，心肾不济，遂使阴

阳不和，清浊相干，蓄于下焦，故膀胱里急，砂石从小便道出，甚则塞痛气闷绝。

“五脏六腑十二经脉气皆相通移”，故心、小肠、脾胃、肺及诸经脉之热，皆得传

于膀胱而成淋。即标在膀胱，本在肾。损及肾、脾、心、肺诸脏，与水火阴阳升降

有关，尤与脾肾两脏关系密切，相互为用，息息相关。

阴阳失调，当究病之新久，证初起火热灼伤阴液，是阴虚为主；久病阴损及阳，遂

致阴阳两虚，脏腑失调。病初在肾，因命火衰弱，火不温土，由肾及脾，且苦寒通

淋之品易伤脾胃，因此久病多致脾肾两虚。气血失调，当辨气与血的关系，气为石

之因，血为石之果，气血两者不可分。

2攻与补

尿石初起，多为实热，治宜宣通清利，忌用补法，可选甘寒，少佐苦寒为妙。后期

多虚或虚中有热有实，或病起即有虚象，治宜兼用补法，切忌大利大下，此时宜调

补脾肾，扶正理气，气行则血行，血行则尿量增，起到分离结石和推动其下移或促

使其缩小、软化、消失之效。三焦通调，小便自利。气血与水本属一家，治气即治

水，治石当治血。肺为水之上源，故又须顾及肺气。黄芪既善补气又善升气，桔梗

为药之舟楫，载药上行，虽无大气下陷之症，在利水通淋的同时，加入补肺升提之

品，常得阳升阴降之妙。尿石治法，有实攻实，有虚补虚，重在治石，不重补虚，

但须始终顾存胃气。若石未去而正已伤，尤须细辨，再纯用攻，则正气不支；若单

用补，则邪更固结。两全之法，则惟以先祛邪为上策。治石当用通利，通利皆宜淡

渗，应轻清宣泄利水而不伤阴，再以益阴补肾以治其本，做到补而不滞，导而不溃，

标本兼治。

3阴证与阳证

《素问·评热病论》指出“小便黄者，少腹中有热也”。若临证审其脉证非火，尿

虽黄赤而兼涩，亦当固本培元，不可仅因小便黄赤便断为热。又如“诸病水液，澄

澈清冷，皆属于寒”，也有不同者，见恶寒发热、口渴、小便清水且长者，应究其

因，不能以小便清长断为寒。故不可见黄为热、见清为寒、无痛为虚。病有似同而

实异、似异而实同者，应据脉舌形证辨同中之异、异中之同，才可知其常变。暴淋

重舌，久淋重脉，其脉以沉为主，两寸关涩而尺似有似无，属阴寒凝滞下焦，气机

不宣，清不能升，浊不能降，宜温养下焦，散阴寒以扶阳气，助命门之火。

4补法

《难经》指出“不能治其虚，安问其余”，说明尿石运用补法也非常重要。尿石初

期，仅脾胃症状轻，无明显肾阳虚证。而肾阳虚的见证，多有脾阳虚证，可见肾阳

为脾阳的根本，而脾阳运化水谷精微则又是肾阳的物质基础。南宋·许叔微认为

“补脾不如补肾”，是指脾病重治其本，肾为胃关，“补火生土”，脾阳不足应补

肾阳。唐·孙思邈认为“补肾不如补脾”，是指治肾病应治后天，脾主益气生血，

滋养五脏，脾肾同病必有一脏为主。清·王旭高提出“久病虚羸，胸无痞满者宜补

肾，胸有痞满者宜补脾”，治肾与治脾不同，肾为水火相济之脏，不宜偏燥，也不

宜阴腻，肾恶燥而喜润，脾恶湿而喜温燥。临床上尿石患者，肾阴既亏，脾阳欠运，

应燥湿滋阴，两擅其长。可用黑地黄丸，苍术得熟地黄燥湿健脾，免过燥伤阴，熟

地黄得苍术补肾滋阴，又免滋腻滞脾。

5治石与温热

清·柯韵伯认为“肾中有火，始能治水”，尿石嵌顿引起肾盂积液多属阳虚，温运

肾阳为其施治大法。无论温肾健脾、行气利水之实脾饮，或温肾扶阳之真武汤，方

中均有附子，附子用量可根据阳虚程度而定，特别是久病阳虚患者，常见舌淡、肢

凉或兼恶寒尿少，对附子的用量较一般人要大些。尿石患者，出现双下肢冷感是肾

阳虚的表现，此时除用人参、黄芪外，常重用附子以复散失之元阳，达温肾行水之

功。肾绞痛在痛已缓解后，出现冷汗肢凉，这是可用附子的指征。腰痛、尿脓血而

用附子辛甘大热，似难理解，但腰痛、尿脓血是尿石从属症状，小腹冷痛，喜热喜

按，用金钱草、海金沙、石韦、冬葵子、滑石等苦寒之药，少佐肉桂以助附子之力，

又能化气除湿，肾阳振奋，精藏则正复，不仅治疗小腹冷痛，还在于改善肾之功能，

结石得以顿下。张元素认为肉桂“下部腹痛非此不能止”，在用清利药的同时，如

不照顾肾阳，可出现热病未已、寒病复起的现象，若肾虚不明显者，不宜常用、久

用，以免阻遏肾气或耗灼阴液。输尿管下段结石移动缓慢者，除用大黄、莱菔子、

牛膝等下行之药，还重用乌药或小茴香。

证见阴阳俱虚者，或阴多阳少，或阳多阴少，重在遣方投药，恰到好处，使肾水肾

火平衡，才能收到佳效。张景岳认为“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生

化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。因此，临床少见单

纯阴虚或阳虚而须重用滋补肾阴或温补肾阳药物者，治疗中仍以阴阳并补而又各有

侧重为佳。