崔流

确认劳动关系申请书

篇一：劳动关系确认申请书

申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx

镇xx。

申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx

镇xx。

被申请人:xx筑装饰材料有限公司xx分公司，法定代表

人:，住所地:xx市xx区xx镇xx。

诉讼请求:

请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:

20XX年初，平进入xx建筑装饰材料有限公司xx分公司

(又名xx建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订

劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20XX年9月

18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx装货后从车上

跳下时摔倒昏迷不醒，被送往xx中山医院xx分院救治，经

抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平

死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人

不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合

法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人:

年月日

篇二：劳动关系确认申请书范文

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆

市万州区新田镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，1924年12月25日出生，住重

庆市万州区新田镇五新号。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定

代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求:

1、请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:

20XX年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公

司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签

订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20XX年9

月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从

车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救

治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母

亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被

申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护

自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭

请!

此致

上海市劳动仲裁委员会

申请人:

年月日

篇三：劳动关系确认申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关

系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工

资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上

班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，

因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工

伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损

失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工

伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不

到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请

求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申

请人的仲裁请求。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

篇四：劳动仲裁申请书

申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:

湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:

被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正

定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:

请求事项:

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

申请人于20XX年5月23日经老乡介绍来到河北xx工

程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20XX年6月

7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人

清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下

来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工

友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申

请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了

11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负

责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，

申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，

现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请

人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申

请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申

请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会

申请人:潘xx

20XX年12月20日

篇五：劳动争议仲裁申请书

申请人:刘某，男，19**年*月*日出生，无业，汉族，

住***************。现暂住************。联系电话:***。

被申请人:某勘察院，住所地:**********

法定代表人:唐*，该院院长。

请求事项:

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包

该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质

及安全生产条件的“包工头”李某。20XX年6月，为了加快

工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包

工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施

工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双

方约定工资按100元/天计算。

20XX年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负

责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现

故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致

右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院

25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南

省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，

而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经

负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承

担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院

医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请

人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，

申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应

当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间

已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申

请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

郴州市劳动仲裁委员会

申请人:

20XX年8月10日