临床实践技能

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临床执业医师实践技能第一站

病例分析：男,45岁。消瘦3个月，患者3个月前开始无明显诱因出现消瘦,体重在3个月

内下降10公斤,伴烦效证件渴、多饮,日饮水约3000ml,日间无明显尿量增多,夜间排尿次数

较前增加,约24次,无尿急、尿痛及排尿困难。平素工作紧张、应酬多、运动少,喜甜食和

油腻食物。父亲患有2型糖尿病查体:T36.3℃,P76次分,R16次/分,BP130/80mmHg。身高

165cm,体重78kg。口唇及舌黏膜较干燥。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率76次/

分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查:尿糖(+),尿酮体(一),尿

蛋白(一)。

解析：2型糖尿病

病例分析：女,34岁,下题痛伴发热1天患者平素月经规律,无痛经,末次月经6天前,1天前

出现下腹持续性坠痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高396℃。自服“阿莫西林胶囊”2粒,

无改善,急诊入院。查体:T392℃,P100次分,R20,BP1060,心率100次分。腹软,移动性浊音

(-),肠鸣音正常。妇科检查:外阴:经产式:阴道:脓性分泌物多,有异味:宫颈:充血,举痛

(+),宫颈管有脓性分泌物;宫体:前位,稍大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧增厚,有压痛,

左侧未触及明显异常。实验室检查;血常规:HblOG/L,wBC14.0×10°L,N0.90,Plt210×

10°L尿hCG检测(-)妇科B超见异常。

解析：急性盆腔炎

病史采集：女孩,7岁。发热3天,皮疹2天,门诊就诊

（一）现病史（10分）

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无劳累、外伤和感染。

②发热：程度、热型，有无寒战。

③皮疹：出疹顺序，几天出齐，皮疹的颜色，形状。

④伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛

和肌肉酸痛

2.诊疗经过

①是否医院就诊过，做过哪些检查

②治疗情况：用药哪些药物疗效如何

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3.一般情况

发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

（二）其他相关病史

①出生史，喂养史，生长发育情况。

②有无药物过敏史。预防接种史。

③与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触。

病例分析：女,34岁,下题痛伴发热1天，末次月经6天前,1天前出现下腹持续性坠痛,向

腰骶部放射,伴发热,体温最高39.6℃。自服“阿莫西林胶囊”2粒,无改善,急诊入院。查

体:T392℃,P100次分,R20次/分,BP1060mmbg,营养中等,心率100次分,腹软,肝脾肋下未触

及,下腹有压痛,移动性浊音(-)。妇科检查:外阴:经产式:阴道:脓性分泌物多,有异味:宫

颈:充血,举痛(+),宫颈管有脓性分泌物;宫体:前位,稍大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧

增厚,有压痛,左侧未触及明显异常。实验室检查;血常规:HblOG/L,wBC14.0×10°

L,N0.90,Plt210×10°L尿hCG检测(-)妇科B超:子宫及双附件未见明显异常。

解析：急性盆腔炎

病例分析：女50岁阴道不规则血性分泌物4月伴有恶臭阴道栓塞治疗无效果来院就诊

阴道检查可见洗肉样分泌物，子宫口菜花样中央有溃疡右侧韧带有结节。查血Hb87

RBC3.7WBC9.5Plt375解析：宫颈癌

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病史采集：男性，25岁，发热，咳嗽，咳痰4天门诊就诊；

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累。

（2）发热：程度和热型，有无寒战。

（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

（4）咳痰：痰的性状和量。

（5）伴随症状：有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸

痛。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性

质及环境，有无烟酒嗜好。

病例分析：男性，38岁，反复上腹痛10年，再发一周，黑便2天。患者10年前冬季出现

上腹痛，多为饥饿痛，无放射体反酸，进食后症状减轻，此后常于季节交替后出现，口服

雷尼替丁后症状可以减轻，一周前因为进食不当再次出现上述的症状，因为工作较忙未及

时就诊，两天出现黑色不成形大便4次，总量约1000ml左右，自觉腹痛减轻，但感到头晕、

心悸、，发病以来食欲睡眠尚可，体重没有减轻，否分肝胆疾病，近期没有服用药物，没

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有过敏史，外伤史偶尔饮酒，吸烟5年，10支/日。T36.度P/100次分，R/22/分，BP95/60mmHG

神志清，查体合作，贫血貌皮肤未见血点和蜘蛛痣，没见肝掌浅表淋巴结未触及肿大，巩

膜无感染双肺呼吸清晰，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹

平软，剑突下深压痛，无反腹痛，没触及包块，肝脾肋骨下未触及，MUMPHY征阴性，移动

性浊音阴性，肠鸣音8次每分，双下肢无水肿。血常规,Hb90g/LRBC3.2*10/Lwbc9.8*10

的9次方/LN0.070l0.30PLT250*10的9次方/L粪常规黑色不成形，镜检-隐血+解

析：上消化道出血

十二指肠溃疡出血

失血性贫血

病史采集：女、8岁，发热、咳嗽3天

男性，25岁，发热，咳嗽，咳痰4天门诊就诊；

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累。

（2）发热：程度和热型，有无寒战。

（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

（4）伴随症状：有无咳痰、乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难，有无头痛和

肌肉酸痛。

2.诊疗经过

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（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史

1.出生史，喂养史，生长发育情况。

2.有无药物过敏史。预防接种史。

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触。

病例分析：病例分析：女,A8岁,底伴食就减退,消度1个月者1个月前无明显诱固出现腹胀,

逐渐加重,伴食欲减退,消瘦。无阴道流直,已的经15年。28岁结,GP1=1年前妇科查体无明

显异常。否认消化、呼吸,心血管系统疾病及结核病史查体7370℃,P68次/分,R20次/

分,BP110/70mmH1gs。一般状况差。全身浅表巴结未触及,心肺检查未见异常,腹部膨隆,左

下腹触之饱满,深压痛(+无反跳痛,肝肋下未触及,移动性浊音(+)。如科检查:外阴已产式,

阴道光滑通畅,宫颈及宫体缩小。左附件区可触5cmx4cm实性肿物,表面凸凹不平,活动差,

右附件区未触及异常,宫骶带有教在结节状物,无触痛。直肠黏膜光滑,指套无染血。

解析：卵巢癌

病史采集：女46岁，关节炎疼痛。门诊就诊，间断出现头枕部皮下求??2年

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染。

（2）关节痛：有无局部皮肤发红和皮温升高，有无肿胀，与关节活动的关系，发展情况，

有无功能障碍，加重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无乏力，心悸、气促，有无皮肤红斑，有无其他关节肿痛，有无晨僵。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血沉、C反应蛋白、右膝关节X线片。

（

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何。

3.一般情况

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近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史，有无结核病史与结核

病患者接触史。

病例分析：女，65岁。发热伴腰痛3天。患者3天前五明显诱因突起畏寒、寒战，随后发

热，服用“退热药”（具体不详），提问一度下降，之后再次升高，活动是感右侧腰痛，

为持续性胀痛，无阵发性加重。尿频，白天感全身乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。发

病以来睡眠差，出现血糖升高5年，未规律治疗。五烟酒嗜好。配偶及子女无**史。查体：

T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及

肿大。颜面无水肿，结膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，各瓣

膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性。右肾区

叩击痛（+）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.65x1012/L，Plt276x109/L。

尿常规：RBC10-15/HP，WBC40-50/HP，酮体（-），亚硝酸盐（+）。粪常规（-）。

解析：急性肾盂肾炎

2型糖尿病

病例分析：男,75岁。进行性排尿困难5年,不能排尿4小时，患者5年前无明显诱因逐渐

出现排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多,严重时每晚4~6次,偶伴有尿失禁,无血尿1

年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿图难,排尿呈滴沥状,住发热,到医院诊,诊断为”急

性前列腺炎”)给予抗炎(具体不详)治疗后缓解。近半年尿困难明显加重,排尿费力。4小时

前出现不能排尿(发病以来睡眠差。查体:T36℃,P80次/分,R18次/,BP140/85mmhg。神志清

楚,表情痛苦。颜面无水肿,浅表淋巴结未触及肿大。专科查体:双肾区无明击通冷膀胱区隆

起,外生殖器正常。直肠指诊:膀胱极度充盈,膀胱内尿量约10on,膀胱内可见1枚强回声光

团,后伴声影,直径约15cm,位置随体位改变而改变。

解析：良性前列腺增生症

急性尿潴留

膀胱结石

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病史采集：女，59岁。剪短咳嗽、咳痰、痰中带血3年。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

（2）咯血：痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。

（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素.

（4）咳痰：痰的性状和量。

（5）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下

肢水肿。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、

心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经史。婚育史。

病史采集：男，16发热，咽痛伴有咳嗽5天门诊就诊

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无受凉、劳累。

（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

（3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系））。

（4）伴随症状：有无咳痰、乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史

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1.有无药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜

好。

病例分析：男,57岁,右上腹痛3个月,发热10天患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续

性胀痛,无放射,逐渐加重,未诊治10天前发热,体温最高达378℃,伴乏力、腹胀、纳差、尿

少、尿黄。无咳嗽痰。近日自觉腹围较前增加,发病以来睡眠不佳,大便如常,体重下降4kg。

既往发现HBsAg(+)10年,无烟酒嗜好。无遗传病家族史查体:T374℃,P90次/分,R18次/

分,BP10070mmHg.巩膜轻度黄染胸前可见蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性

哪音,心界不大,心率90次/分,律齐,腹部影隆,脐周可见静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝肋下

3cm,到突下4cm,质硬,无触痛,Murphy征(-),脾肋下3cm,移动性浊音(+)。双下肢轻度凹陷

性水肿实验室检查:血常规:Hb128gL,RBC4.7×102几L,wBC24×10°°几几

L,N065P60=10L,两席规:镜检(-),隐血(-)。血总胆红素38.5molL,直接胆红素23.2ymlL,自

蛋白28gL,球蛋白38gL,ALT60U/L,AST98UL,PT14.5秒(对照13秒),HBAg(+),AFP4l2ngml部

B超:肝右叶近肝门见一大小约70cm×5.5cm病变,边界不清,内部回声。

解析：原发性肝癌

乙肝后肝硬化

病史采集：男46岁，乏力腹痛2年，呕血黑便6小时急诊，大量饮酒15年。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神

因素及服用药物。

（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。

（3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有食物。

（4）黑便：次数，大便性状及量。

（5）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。

2.诊疗经过

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（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有

无肿瘤家族史。病例分析：男73，间断性呼吸困难2年，加重3月，2年前劳累后气短乏

力，轻度咳嗽，休息2-3小时缓解，近3个月呼吸困难，咳嗽加重，轻度活动后胸闷、憋

气，不能缓解，双下肢水肿，无咳血胸痛，食欲差，睡眠差，偶盗汗，大小便正常，无过

往病史，吸烟48年。37.5摄氏度，P98，R20,BP130/75，颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，心

界扩大，腹略膨隆，质软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。心影呈烧瓶状，可见心包钙

化。

解析：结核性心包炎

双侧胸腔积液

病史采集：女20岁，心悸，消瘦2周

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）病因、诱因：有无受凉、精神紧张、生活不规律，有无服用药物

（2）消瘦：体重下降的程度与速度

（3）多汗：程度。部位及发生的时间

（4）心悸：发生的时间、脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

（5）伴随症状：有无怕热、颈部变粗，眼部不适或突眼，有无情绪改变。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超。

（2）治疗用药情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、相关病史

1.有无药物食物过敏史

2.与该病相关的病史：有无结核病、糖尿病、慢性腹泻、心脏病史，有无甲状腺功能亢进家族

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史。

病史采集：女孩，一岁三个月，发热惊厥1天，急诊入院！

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当。

（2）发热：程度、有无寒战。

（3）惊厥：持续时间、发作时间、发作表现，惊厥前的体温，发作时有无意识丧失、大小

便失禁、发绀。

（4）惊厥停止后的精神状态。

（5）伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐，有无皮疹。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况

近期精神状态、饮食、睡眠及大小便情况。

（二）其他相关病史（3分）

1.出生史，喂养史，生长发育情况。

2.有无药物过敏史。预防接种史。

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触。有无热性惊厥家族史。

病例分析：女，56岁，右上腹腹痛，寒战，高热3天，有嗜睡，大便颜色变浅，尿黄，既

往有反复发作史，禁食休息后自行缓解……

题干不全没有办法诊断

第二站：基本操作：18号背部脂肪瘤换药！

换药：

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换药前操作者应洗手，戴好帽子和口罩

首先，用手揭开固定的胶布，然后移去外层敷料；在放置敷料时应注意，

敷料的放置方法。

一般情况下敷料有两层，分：外层敷料和内层敷料；在拆除患者敷料时：外层敷料是直接

用手揭下，然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中；而内层敷料需要用镊子取出，放置

到污物碗中时，要内侧面向下放置。

拆除患者敷料后，需要观察伤口情况；观察时应向考官口述以下内容：

①观察伤口有无合并感染，如：脓性分泌物、红肿、坏死组织等；②有无新鲜肉芽组织生

长，愈合情况是否良好；③伤口内有无活动性出血等。

口述伤口情况后，选用碘伏棉球由内向外消毒伤口，消毒范围为距离伤口周围皮肤3～5cm

的区域，一共消毒2遍。若伤口有分泌物，可用生理盐水反复清洗。

在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口。

最后用无菌敷料覆盖并固定。贴胶布方向，应与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。

体格检查25号：甲状腺检查，肺部间接叩诊，腹部包块触诊

体检：甲状腺检查

甲状腺触诊

触诊：甲状腺较小（如I度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软

骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、

中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状

腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨

轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指

则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲

状腺。

肺部间接叩诊1.以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右

腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。

2.顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，

其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。医.学教育网搜

集整理最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应

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左右、上下、内外对比叩音的变化。

腹部包块触诊

腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊

触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

检查者右手掌从被检者从正常区域向包块开始，做深部滑行触诊，力度要使腹壁压陷2cm以上，

然后指端逐渐移向包块，滑动方向应与包块长轴垂直。

注意事项：

若包块不易触及时，可作双手触诊，检查者将左手置于包块后部，并将包块向右手方向推动，

再以右手感知包块性质。

容易触及包块后，应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。

病例分析：男性,38岁。反复上腹痛10年,再发1周,黑便2天患者10年前于冬季开始出现

上腹痛,多为饥饿痛,有夜间痛,无放射,伴反酸,进食后症状可以减轻。此后常于季节交替时

出现上述症状,口服“雷尼替丁”后症状可缓解。1周前因进食不当,再次出现上述症状,因

工作较忙未及时就诊。2天来出现黑色不成形便共4次,总量约1000ml左右,自觉腹痛减轻,

但感头晕、心悸力。发病以来,食欲、睡眠尚可,体重无减轻。否认肝胆疾病史,近期未服用

药物,无药物过敏史及手术、外伤史。偶饮酒,吸烟5年,10支/日查体:T36.0℃,P100次/

分,R22次/分,BP95/60mmHg。神志清,查体合作贫血貌,皮肤未见出血点及蜘蛛痣,未见肝掌,

浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰,心界不大,心率100次/分,律齐,各

瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软,剑突下深压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触

及,Murphy征阴性移动性浊音阴性,肠鸣音8次/分。双下肢无水肿。实验室检查:血常

规:Hb90g/L,RBC3.2×1012几L,WBC9.8×10°几L,N0.70L0.30,Plt250×10°L。粪常规:

黑色不成形便,镜检(一),隐血(+)

解析：上消化道出血

十二指肠溃疡出血

失血性贫血

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病史采集：男52岁，左上腹痛伴腹胀4小时，急诊。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情

况。

（2）腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。

（3）腹胀：程度，加重缓解因素

（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、肿瘤标志物，结肠镜或

结肠钡剂造影。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及小便情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。

有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。

病史采集：女,70岁。左上腹痛伴腹泻1个月，门诊。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情

况。

（2）腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。

（3）腹泻：每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后

重。

（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、肿瘤标志物，结肠镜或

结肠钡剂造影。（1分）

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（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及小便情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。

有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。

病史采集：女,70岁。车祸后短暂神志不清、失忆3小时,急诊就诊。

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）受伤情况：受伤过程、具体部位和程度。

（2）意识障碍（神志不清）：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

（3）有无呼吸、脉搏、血压变化。

（4）伴随症状：有无呕吐（是否喷射性）、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血（或液），有无

肢体活动障碍。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压及心脏病病史，有无精神神经系统疾病家族

史。

病例分析：男,65岁。发作性胸痛3天,加重4小时边者3天前劳累时出现心前区钝痛,放射

至颈部和左上臂,持续5~10分钟,硝酸甘油片5分钟后缓解,未就诊。4小时前上述症状加

重,呈持续性压榨样剧痛,伴胸闷、心悸,恶心,无呕吐,含服硝酸甘油2片后无缓解,遂送

来急诊发前以来无发热及咯血,大小便正常,既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年,

约20查体;T36.7℃,P58次/分,R18次/分,BP12070mmHg,神志清楚。口唇无发绀,颈静脉无

怒张。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率8次/分,心律不齐,心音减弱,

未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:肌钙蛋白

15/31

T(cTnT)/ml(正常值

解析：冠心病

急性下壁心肌梗死

二度二型房室传导阻滞

病例分析：女,29岁。劳累后胸闷、气促6个月,加重2周。患者近6个月来常于劳累、精

神紧张时出现胸闷、气促,偶有无咳嗽、咳获和胸痛。近2周因工作劳累胸闷、憋气较前加

重。2卧,咳嗽、咳少量白色泡沫痰,无下肢水肿,遂来院诊治。既往有史。未婚,月经正常。

无烟酒嗜好。无高血压、心脏疾病家族史。查体:T36.5℃,P106次/分,R20次/分,BP13060mmHg

未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,甲状闻及少许湿啰音,心界向左下

扩大,心率106次/分,律齐,心尖隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音。

腹平触及,双下肢无水肿。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两

解析：主动脉瓣关闭不全

病例分析:男,28岁。发热伴咳嗽、活动后气短3个月,加重1月，患者3个月前无诱因出现

午后潮热,体温387,嗽、咳少量白痰及盗汗,当地医院按“上感”治疗,咳嗽未见好转,体温

在37.3℃-37.8℃,咳嗽逐渐加重,干咳为主,偶有须中带血丝,伴活动后气短、乏力,且进行

性加重。1周来不能平卧,无腹胀、腹痛。发病以来神差,食欲欠佳,大便正常,尿量减少,体

重下降3kg。特殊查体:T375℃,P116次分,R22次/分,BP9070mmHe.半卧位,口唇无发绀。颈

静脉怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界向两侧扩大,心率116次/分,律齐,心音

低而遥远,未闻及心脏杂音。腹平软,肝肋下2cm,无压痛,肝颈静脉回流征(+)。脾肋下未触

及,移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。气时脉搏减弱。胸部X线片:左上肺可见小

片状及斑点状阴影,心影明显向两侧扩大

解析：左上肺浸润性肺结核、结核性心包炎

16/31

病例分析：男,20岁,处伤罗右房痛,呼吸困难,咯血1小时者1小时前在乘坐高速大巴车时,

因紧急阿车,右胸撞在座椅靠背上,随即感到右前胸剧烈疼痛,咯血数口,呼吸困难,随后呼

吸因难逐渐加重,立即送来医院。既往体健,无手术、外伤史及药物过敏史查体:T373℃,P128

次/分,R30次/分,BP926MmhG,神志清楚,口发绀。气管明显向左侧偏移,颈、胸部可触及广器

气部右膨隆,轻触痛无骨擦感,叩诊(F呼吸音消失。心界不大,心率128次/分,律齐,各膜听

诊区未闻及杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未触及,肠鸣音正常。四肢活动正

常,Babinsky征阴性部X线片:胸部度学明显,右肺被压缩90%以上,纵明显左移,肋骨折,双

侧助隔...

解析：胸部闭合性损伤，右侧张力性气胸

病例分析：男65岁，反复咳嗽，咳痰痰中带血15年，发热5天。15年前感冒后发热、咳

嗽、黄粘痰，痰中带血。胸片提示肺部感染，按肺炎治疗有所好转，3天前受凉咳嗽加重，

黄浓痰，有臭味，发热，气喘，无带血。精神状态差，吸烟30年，15-20只每天，戒烟已

10年，T38.1，P87,R23,消瘦，精神差，双手可见杵状指。胸部ct，右肺中叶及双肺下叶

多发囊性阴影，可见双轨征，双下肺散在斑片状模糊影。

解析：双侧支气管扩张

双肺肺炎

病史采集：男,50岁。便血2个月,门诊就诊。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物（1分）。

（2）便血：量，间歇性或持续性，有无黏液、脓液，血与粪便是否相混。

（3）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻或便秘，有无肛门疼痛、里急后重（2.5

分）。有无发热、头晕、心悸。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

17/31

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、痔、肛裂、炎症性肠病病史。有无疫区居住

史。有无肿瘤家族史。

病例分析：女,31岁。干咳伴发热2个月患者2个月前无明确诱因出现干咳和发热,体温

37.5℃-38.3℃,发热多于午后出现,体温可自行下降,但不能降至正常,伴乏力、食欲减退、

盗汗。先后多次口服感冒药,疗效甚微当地医院疑诊“肺炎”,给予“头孢类”抗生素治疗,

病情仍无明显好转发病以来,精神、睡眠及大小便无明显异常,体重下降2kg。未婚,未育,

月经史无特殊。父母健在。查体:T379℃,P88次/分,R18次/,BP126/68mmhg。慢性病容,瘦

长体型,颈静脉无怒居中。右上肺呼吸音较低,实验室检查:血常规:RBC3.8×1032几

L,Hb102gL,WBC7.4×10°L,L0.42No55,PIt272x10/L:ESR54mm/h胸部X线片:右上肺大片高

密度不均匀影,有小空洞形成。

解析：右上肺结核

病例分析：男67岁，突发语言不利伴右侧肢体无力2小时，2小时前突然右侧肢体无力，

跌倒，语言含糊，四肢抽搐，恶心呕吐大小便失禁。高血压30年，最高血压150/110,脑梗

4年，查体36.8摄氏度，P78,R18，BP130/80左，140/8右，嗜睡，构音不清，心电图未见

异常。

解析：脑出血

陈旧性脑梗死

高血压，极高危

病史采集：男36岁，反复上腹痛2年，呕吐三天，急诊。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无剧烈运动、突然改变体位、用力排便。（2分）

（2）腹痛：性质、程度、持续时间，有无放射，与体位的关系，加重或缓解因素。（2分）

（3）呕吐：次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。（1分）

（4）伴随症状：有无寒战、发热、头晕、心悸、大汗、腹泻，有无阴道流血。（2分）

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部B超、血常规。（1分）

18/31

（2）治疗情况：是否用过止痛药、止吐药治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况：发病以来精神状态、饮食及小便情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无腹部手术史。（1.5分）

病例分析，男40岁，突发头痛呕吐意识模糊1小时，一小时前排便后枕顶部炸裂剧烈疼痛，

恶心、喷射性呕吐3此，面色苍白，冷汗，意识模糊，吸烟10余年，偶饮酒。查体37.4

摄氏度，P82，R24,BP140/90,体型肥胖，查体不合作，心率82.专科查体，亲昏迷，双侧瞳

孔等大2.5MM，对光反射迟钝，眼球向左凝视，双侧建反射减弱。

解析：蛛网膜下腔出血

病史采集：男58岁，间断腹痛3年，黑便1天就诊。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神

因素及服用药物。

（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。

（3）黑便：次数，大便性状及量。

（4）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有

无肿瘤家族史。

19/31

病史采集：女，45岁，右上腹绞痛3小时，急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神

因素及服用药物。

（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有

无肿瘤家族史。

病例分析：老年男性，反复反酸烧心5年，加重伴吞咽困难2月，服用奥美拉唑，症状缓

解，体重无改变，食欲好，辅助检查血常规正常，胸片正常，大便常规正常，隐血阴性……

诊断胃食管反流病，我诊断成了反流性食管炎了，不知道可不可以得分...

解析：胃食管反流病

20/31

病例分析：女，59岁。头晕、乏力、活动后心悸2月余，加重1周。患者2月余前无明显

诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息，同时家人发现其面色苍白，

无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重，发病以来，饮食和睡眠正常，不

挑食，大小便正常，体重下降5kg，既往体健，无胃病和肝、肾疾病病史。无烟、酒嗜好。

5年前绝经，无阴道流血，育有1子。无流产和早产史。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，

P105次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未

触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常。双肺未见异常，心界不

大，心率105次/分，律齐。腹软，上腹中部轻压痛。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实

验室检查：血常规：Hb76g/L，RBC3.1x1012/L，MCH24pg，MCHC28%,WBC7.8x109/L，N0.70，

L0.25，M0.05，Plt355x109/L，网织红细胞0.013。尿常规（-）。粪常规：黄色成行，镜

检（-），粪隐血（+），血清铁蛋白5ug/L，总铁结合力88umol/L。

解析：缺铁性贫血

病史采集：女,47岁。双下肢水肿半年,加重半个月,门诊就诊,既往有高血压；要求:作为住院医师,

请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、感染、精神紧张。

（2）水肿：首先出现的部位、时间及程度，是否对称性，是否凹陷性，其他部位有无水肿。加

重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥，有无心悸、胸闷。有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无腹胀、

腹痛。有无尿量及尿色改变

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.“冠心病”诊治情况。

3.与该病有关的其他病史：有无高血压，有无肝病、肾病、营养不良史，有无血脂异常、糖尿

病病史。有无冠心病家族史

21/31

病史采集：男44岁发作性心悸4月加重3小时。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染。

（2）心悸：发作频率及持续时间，是否突发突止。加重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛。有无咳嗽、咳痰。有无易饥、

多食、出汗。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病病史，有无慢性肺部疾病病史，有无肝病、

肾病、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。

病例分析：32岁。反复皮肤出血点、瘀斑半年,月经量增多3个月。前患者无明显诱因出现

全身皮肤散在出血点、瘀斑,以四肢多见,不高出之不褪色。无鼻出血、牙龈出血,无血尿、

血便、黑便及月经量增多。无力、骨痛。出血点、瘀斑可自行消退,但反复出现,未引起患

者重视。见异常,衣曾多,经期延长至9~10天,无腹痛。曾在基层见异常,未查血常规。予

口服药(具体不详)治疗,无明显好转。近仍多,并渐感头晕、乏力,活动后心悸。病程中无脱

发、皮疹、口腔腔精神食欲尚可,大小便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往体健勿过敏史。

已婚,育有一子,健康36.7℃℃,P102次/分,R20次/分,BP100/60mmg贫血貌,全身点和数

处瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽无充血,见黏膜出血,扁桃体不大。胸骨无

压痛,双肺呼吸音清。心界正级收缩期吹风样杂音。腹软,肝脾肋下未触及。四肢及关节无

肿:血常规:Hb87g/L,MCV76n,MCH24pg,MCHC28%,W75,L0.25,Plt11×10°L。粪常规、尿常

规均未见异常。骨髓显活跃,粒:红=1:1.8,粒系占40%,各阶段形态和比例正熟红细胞形态

偏小,中心淡染区扩大,巨核细胞103个,分类1/25,颗粒巨占225,产板巨125,裸巨占125,

散在血

解析：特发性血小板减少性紫癜

22/31

病例分析：关节肿痛3个月,加重1周患者3个月前无明显诱因出现双侧腕关节肿胀,伴轻

度疼痛,晨僵约10分钟。女,28岁近1周关节肿胀加重。患者自觉脱发明显,体重3个月下

降约2公斤,尿中泡沫多。发病以来患者食欲好,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无口

干、眼干。2年前体检发2现外周血白细胞减少,未予诊治查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/

分,BP125/80mmHg。双侧面部红斑,直径约lcm左右,略高于皮面。浅表淋巴结未触及肿大。

头发略稀疏,双眼睑水肿,巩膜无黄染。舌面及颊黏膜未见溃疡。双肺未闻及干湿性啰音。

心率80次/分,律齐,未闻及杂音。肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双踝关节肿胀,双手及

双腕关节弥漫性肿胀,双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC3.0×10°

L,Plt200×10°L。抗核抗体1:640正常值<1:40)。类风湿因子50IU/ml(正常值0~30IU/ml)。

补体C30.20g/L(正常值0.8~1.5gL),C40.03g/L(正常值0.2~0.6g/L)。尿RBC7~10/HP,尿蛋

白(+++),尿蛋白定量2.06g24h

解析：类风湿关节炎

病例分析：女,45岁,反复多关节肿痛6年,加重伴乏力患者6年前无明显诱因出现多关节肿

痛。伴双手晨僵,持续约1小时,未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重,无发热。发

病以来,大小便及眠均正常,体重无明显变化。既往体健,无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传璃

家族史查体:T368c°.P9o次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。轻度贫血貌肤未见出血点和皮

疹,浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜苍白,巩膜无黄染,口唇略苍白,舌面正常,甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性哕音。心分,律齐。腹平软。无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊关节肿胀,

双手指轻度尺偏畸形,双腕活动受限,双膝关节肛验()。双下肢无水肿。实验室检查血常

规:HbB0g/L,RBC33×10LwBC7.5×10°°L,分类正常,t345×10L,血清RF(+)。肝、肾功能正

常,类常规(-)。尿常规(-)。双手关节X线片(如图):双手近端指间关节间隙变窄。

解析：类风湿关节炎

病例分析：男45，右肩部摔伤疼痛2小时查体:肩关节空虚x线:肩关节？肱骨大结节骨皮

质不连续伴移位..

解析：右肩关节脱位

23/31

女性58岁，夜尿增多，五年伴恶心呕吐半个月，患者五年前

病例分析：起无明显诱因出现夜尿增多，3-4次/夜，每次尿量较多（具体不详），夜间尿

量多于白天尿量，无水肿、尿色变化，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，三年前发现血压

高，最高，160/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于130-140/70-80mmHg，

近半个月来自觉食欲减退，恶心，尖端呕吐胃内容物，无呕吐及黑便，伴全身乏力，上楼

梯时感气短，不伴夜间阵发性呼吸困难，发病以来无发热，皮疹，脱发及关节痛，大便如

常，近一个月体重下降约一公斤，20余年前曾间断口服“龙胆泻肝丸”三年，无烟酒嗜好，

无高血压及肾脏疾病家族史。查体：36.8℃，P90次/分，R19次/分，BP155/100mmHg，贫

血貌，皮肤未见出血和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，巩膜无

黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺不大，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率90

次/分，率齐，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下

未触及，移动性浊音（一），双下肢无水肿。实验室检查：血常规HB77g/L，RBC2.5x10的

12次方，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1X10的九次方/L，SCR848Umol/L，BUN37.5mmo/L，TP64g/L，

Alb37g/L，钾1.72mmol/L，磷2.43mmol/L，CO2CP16mmol/L。egfR5ml/min1.73平方米。尿

常规RBC0-1/HP,蛋白（+），尿蛋白质定量0.3g/24h。

此题应该就是病例分析题：

解析：诊断：慢性肾脏病（5期）肾性高血压肾性贫血高钾血症代谢性酸中毒

病史采集：男,25岁。发现四肢皮肤紫做5天,门诊就诊。要求:作为住院医师,请围绕以上

简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食品及

服用某些药物，有无虫咬、受凉。

（2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类

似情况。

（3）伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、关节痛，有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、

牙龈出血。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血试验等。

（2）治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何。

24/31

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病病史。有无出

血性疾病家族史。

病例分析：女婴,4个月。烦躁、哭闹1个月患儿1个月前无明显诱因出现烦躁不安,爱哭闹,

以睡前明显。睡眠时间少,轻刺激即惊醒,常出现易惊,多汗。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻。

发病以来,精神饮食如常。大小便正常。G1P1,36周顺产,冬季出生,出生体重2700g。生后

母乳喂养2个月后改为混合喂养,未加其他辅食及鱼肝油。按时预防接种。2个月余会抬头,

母孕期体健,未服用钙剂及维生素制剂。否认抽搐史。查体:T37℃,P110次/分,R35次/

分,BP75/45mmHg。体重6.0kg。睡眠状态,稍动即惊醒,可见下颏及手抖动。全身皮肤温暖,

无出血点、黄染。皮下脂肪厚0.7cm,头部枕骨有压乒乓球样感觉,头围40cm,前囟2.5cm×

2.5cm。头发稀少、黄,枕秃明显。未出牙。呼吸平稳,双肺呼吸音清。心率110次/分,律齐,

未闻及杂音。腹软,肝肋下1.0cm,质软,脾未触及。

解析：营养性维生素D缺乏性佝偻病

病史采集：女,40岁。发现皮肤出血点,班斑伴胸骨压痛10天,门诊就诊。要求:作为住院医

师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上

现病史：

（1）针对皮肤瘀斑伴胸骨压痛本身问诊

1）病因诱因：询问患者近期是否有电离辐射、化学物质如苯等接触史。2）主诉相关：瘀斑都

出现在哪些部位，是否突起，胸骨压痛时疼痛程度及性质，是否有面色苍白、疲乏、困倦和软

弱无力，且呈进行性发展，是否有牙龈出血、月经过多，。3）伴随症状：是否伴有头晕、头痛、

肝脾及淋巴结肿大。4）全身状态：是否有低热、盗汗，食欲、睡眠是否是否有变化。

（2）诊疗经过问诊：

1）来诊前是否到其他医院就诊？是否骨髓穿刺、血常规检查，结果如何？2）用过哪些药物治

疗，是否用过止血、镇痛药物，效果如何？

既往史：（1）相关病史：有无结核、肿瘤病史，有无传染病接触史。（2）药物、食物过敏史、

外伤及手术史。（3）有无相关遗传病史。

25/31

病史采集：男,32,发热伴双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天，门诊。

（一）现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无劳累、外伤和感染。

②发热：程度、热型，有无寒战。

③淋巴结肿大：肿大淋巴结如何发现，大小和数量，有无疼痛，是否呈进行性肿大。其他部位

淋巴结有无肿大（如症状改为“发热伴面颊部红斑”，需要问到面颊部红斑的外形，大小，两

边是否对称，有无疼痛、瘙痒等，与日晒的关系，其他部位有无皮疹等）。

④伴随症状：有无盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白和皮疹。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况。

（3）一般情况

发病以来饮食、睡眠及大小便情况。

（二）其他相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无血液病、结缔组织病和结核病。有无相关疾病家族史。

病例分析：男,66岁。排便次数增加、间断脓血便5个月。患者于5个月前无明显诱因出现

排便次数增加,大便由1次/厌增加为3~次厌,常为稀使,间断有脓血便,伴便不尽感。无恶

心、呕吐、反酸。发病以来睡眠稍差,体重下降3kg。既往有高血压病史5年,最高为

170/110mmhg。吸20余年,30支/天。父亲患高血压。查体:T364℃,P98次/分,R22次/

分,BP165/110mmHg。一般状况可民巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未

闻及干湿性啰音大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,未块,

肝脾肋下未触及。移动性浊音(一),肠鸣音4~6次/分。无杵状指,双无水肿直肠指检:距肛

缘3cm于膝胸位1~7点范围可触及肿物,侵及肠壁半周隆起,指套染血实验室检查:血常

规:Hb110g/L,wBC7.5×10°L,N0.60,Plt145×10°:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊

断依据(如有两个或以上诊应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则

写在纸上。

解析：直肠癌

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高血压3级，极高危

病史采集：男性，22岁，间断咳嗽，喘息5年，加重4天门诊就诊

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。

（3）喘息：喘息的频率与呼吸的关系。

（4）发热：程度和热型，有无寒战。

（5）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规，痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，

有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。

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病例分析：41，男40岁，突发头痛呕吐意识模糊1小时，一小时前排便后枕顶部炸裂剧烈

疼痛，恶心、喷射性呕吐3此，面色苍白，冷汗，意识模糊，吸烟10余年，偶饮酒。查体

37.4摄氏度，P82，R24,BP140/90,体型肥胖，查体不合作，心率82.专科查体，亲昏迷，

双侧瞳孔等大2.5MM，对光反射迟钝，眼球向左凝视，双侧建反射减弱，急诊头颅CT不能

上了。

解析：蛛网膜下腔出血

病史采集：意识障碍，被发现是在室内。

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）受伤情况：受伤过程、具体部位和程度。

（2）意识障碍（神志不清）：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

（3）有无呼吸、脉搏、血压变化。

（4）伴随症状：有无呕吐（是否喷射性）、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血（或液），有无

肢体活动障碍。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压及心脏病病史，有无精神神经系统疾病家族

史。

病例分析：夜间尿频，排尿困难，B超见前列腺肿大，光滑，膀胱有强回声声影..

良性前列腺增生

急性尿潴留

膀胱结石

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病史采集：，女59岁，间断咳嗽、咳痰，痰中带血三年。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

（2）咯血：痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。

（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素.

（4）咳痰：痰的性状和量。

（5）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下

肢水肿。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、

心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经史。婚育史。

病例分析女59，头晕乏力，活动后心悸2月，加重1周，2月前无诱因头晕乏力，上三楼

心悸，面色苍白。近一周来头晕乏力加重，饮食如厕正常，体重下降5kg，五年前绝经，无

阴道流血。查体36.5摄氏度，P105，130/80mmhg，贫血貌，口唇苍白，腹软，上腹

中部轻压痛。实验室检查血清铁蛋白5mg/L，血清铁6umol/L

解析：缺铁性贫血

病史采集：男，15岁，口干，多饮一周，恶心，呕吐一天。（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问、

（1）发病诱因：有无精神因素、劳累、服用药物。

（2）烦渴多饮：口渴情况，饮水量增加情况。

（3）呕吐：次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。

（5）伴随症状：有无易饥、多食。有无易情绪激动、心悸、怕热多汗，有无大便次数增加，

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有无发热、咳嗽、盗汗。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况：发病以来睡眠情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无糖尿病、结核病、消化系统及肿瘤病史。、有无糖尿病家

族史。

病例分析：患者1周前无原因出现口干，多饮，每日饮水3000毫升，喜欢含糖碳酸饮料，

尿量增多，夜尿2-3次。1天前饮用可乐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，门诊就诊。

体重下降10斤。既往身体健康，无家族病史。查体：T36.8度，P112次/分，BP90/70mmhg。

身高165cm,体重50KG。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸

深快，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无

水肿。实验室检查：呕吐物隐血（-）。

1型糖尿病

病史采集：反复发作心悸2年，加重一个月（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染。

（2）心悸：发作频率及持续时间，是否突发突止。加重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛。有无咳嗽、咳痰。有无易饥、

多食、出汗。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病病史，有无慢性肺部疾病病史，有无肝病、

肾病、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。

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病例分析：前晨练时出现心悸,持续约2小时后自行缓解,不伴胸痛、胸闷反复无突发突止

特点,发作时未自数脉搏,以后类似症状发作反复出作1次。近1个月心悸发作较前频繁,伴

胸闷,持续时间延长缓解,发作时曾查心电图(如下图)。既往高血压病史10余mmHg,坚持服

药治疗,血压控制尚可。吸烟30年,15~202℃,P98次/分,R18次/分,BP56/96mmHg。神志清

楚。肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率1112次/分,珍区未闻及杂音。腹平软,

无压痛,肝脾肋下未触及。双下....

解析：阵发性室上性心动过速

病史采集：喘息+发热，鼻炎病史8年。

（一）现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无接触过敏原、受凉。

②呼吸困难（喘息）：程度、持续时间和发作频率，有无季节性，有无夜间发作，有无喘

鸣，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。

③发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。

④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，有无心悸、双下肢水肿，有无大汗、意识障

碍。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片、肺功能（支气管舒张试验）、

心电图、过敏原试验。

②治疗情况：是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗，疗效如何。

（3）一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

①有无药物、食物过敏史。

②与该病有关的其他病史：“鼻炎”的具体诊治情况。有无慢性肺部疾病、心脏病病史。

有无烟酒嗜好。有无过敏性疾病家族史。

病例分析：宫外孕破裂出血+失血性贫血+休克？

无题干没有办法诊断

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病例分析：男67岁，突发语言不利伴右侧肢体无力2小时，2小时前突然右侧肢体无力，

跌倒，语言含糊，四肢抽搐，恶心呕吐大小便失禁。高血压30年，最高血压150/110,脑梗

4年。36.8摄氏度，P78,R18，BP130/80左，140/8右，嗜睡，构音不清。心电图未见异常。

脑血出血

陈旧性脑梗死

高血压3级，很高危