柳州龙潭

中国临床新医学２０１１年８月第４卷第８期

畸形的首选方法。由于胎儿畸形种类多，可表现在

各个系统各个孕周，所以超声对某些畸形的诊断也

存在一定的局限性和漏诊率。如本文漏诊的３例可

能是胎儿形态上的改变小，不易被检出，加上来做Ｂ

超时的孕周太大、仪器分辨率低等原因造成漏诊，还

有就是超声医师对小器官畸形的重视不够，检查时

不够全面细致所致。因此，超声医师应加强业务学

习，掌握比较全面的超声操作知识及胎儿各系统各

孕周的正常声像图特征以及胎儿各种畸形的声像图

特征，检查时应认真细致，按照一定顺序、角度、多

切面进行检查，尽最大能力降低漏诊率。检查时机

也尤为重要，中期妊娠时羊水相对较多，胎儿活动度

大，此时检查有利于胎儿内脏结构显示。目前随着

超声仪器分辨率的提高，使胎儿畸形的发现时问大

大提前，很多畸形已能在妊娠１１～１６周作出诊断或

发现异常。如本文中的脑膜脑膨出、无脑儿、露脑、

脊柱裂、心脏外翻、脐膨出、腹裂等的畸形均能在中

・７５３・

孕期作出诊断。本组病例多是晚孕期来院检查时确

诊，没能做到早检查早诊断早处理，给孕妇带来沉重

的精神负担。说明我们地区孕检宣传力度不足，应

引起重视。建议每位孕妇从早孕起开始进行超声检

查，整个孕期进行３～５次超声检查，在孕１８～２４周

期间做一次系统胎儿超声检查。减少畸形儿的出

生，降低胎儿畸形的漏诊率，对提高出生人口素质起

着重要的作用。

参考文献

１王林琳，侯红瑛，范建辉，等．１０３例胎儿出生缺陷产前筛查超声

诊断分析［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００９，１７（１）：７７—７９．

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９．

［收稿日期２０１１—０３—０３］［本文编辑宋卓孙 吕文娟］

自发性食管破裂７例的诊治体会

黄喜峰， 韦 呜， 廖勇， 唐际富， 刘 玮， 唐中明， 蔡青

作者单位：５４５００５柳州，广西龙潭医院胸外科

作者简介：黄喜峰（１９７３一），男，大学本科，主治医师，研究方向：胸外科疾病的诊治。Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｘｆ２１３４５５９＠１６３．ｔｏｍ

［摘要］ 目的总结自发性食管破裂（Ｂｏｅｒｈａａｖｅ综合征）的诊断和治疗经验，降低病死率。方法

１９９０－０２～２０１０—１２共收治７例由基层医院以液气胸或脓气胸诊断行胸腔闭式引流后转诊患者。所有病例人

院后继续行胸腔闭式引流，根据病史、体征及胸腔引流瓶内液体的性状，初步考虑为自发性食管破裂，然后急

诊行胸部ＣＴ、电子胃镜检查，口服美蓝后根据胸腔引流液的性状得以明确诊断。确诊后均禁食、胃肠减压、抗

感染、营养支持、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡等。急诊手术６例，继续行患侧单纯胸腔闭式引流及支持

对症治疗１例。结果施行急诊手术的６例患者均手术成功，无肺部感染、肺不张、脓胸、食管胸膜瘘、呼吸功

能衰竭和心功能衰竭等并发症发生，术后复查胸片显示肺部膨胀良好；施行保守治疗的Ｉ例患者，因感染性休

克于第５天死亡。结论尽快做出诊断，早期胸腔闭式引流，及时开胸手术修补、术后充分引流和营养支持是

提高治愈率的关键。

［关键词］ 自发性食管破裂；诊断；外科治疗

［中图分类号］ Ｒ ５７１ ［文献标识码］ Ｂ［文章编号］ １６７４—３８０６（２０１１）０８—０７５３一ｏ３

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１ １．０８．２０

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ７ ｃａｓｅｓ ＨＵＡＮＧ ｘ －ｆｅｎｇ，ＷＥＩ Ｍｉｎｇ，ＬＩ－

ＡＯ Ｙｏｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＴｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ Ｌｏｎｇｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔ￣，Ｌｉｕｚｈｏｕ ５４５００５，Ｃｈｉｎａ

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎ—

ｄｒｏｍｅ，ｒｅｄｕｃｅ ｄｅａｔｈ ｒａｔｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｆｅｂ．１９９０ ｔｏ Ｄｅｃ．２０１０，ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｈｙｄｒｏｐｎｅｕｍｏ—

・７５４・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１ １，Ｖｏｌｕｍｅ ４￣Ｎｕｍｂｅｒ ８

ｔｈｏｒａｘ ｏｒ ｐｙｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ

ｈｏｓｐｉｔａ１．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ ｔｏ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ．

Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｄｒａｉｎａｇｅ ｌｉｑｕｉｄ，Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗａｓ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ，ｔｈｅｎ

Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ｂｙ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｃｈｅｓｔ ＣＴ．ｅ—ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｌｉｑｕｉｄ ｓｔａｉｎｅｄ

ｂｌｕｅ ａｆｔｅｒ ｏｒａｌ ｂｌｕｅ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｏｆ ｆａｓｔｉｎｇ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ｎｕｔｒｌ—

ｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ，ｃｏｒｒｅｃｔ ｗａｔｅｒ－ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ ａｎｄ ｍａｉｎｔａｉｎ ａｃｉｄ—ｂａｓｅ ｂａｌａｎｃｅ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅ—

ｃｅｉｖｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ａｎｄ ｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｒｅ・

ｓｕｉｔｓ Ｉｎ ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕ１．Ｎｏ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａ—

ｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ａｔｅｌｅｅｔａｓｉｓ，ｅｍｐｙｅｍａ，ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ．

Ｐｏｓｔｏｐｒａｔｉｖｅ Ｘ—ｒａｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ｌｕｎｇ ｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｂｅｔｔｅｒ．Ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｄｉｅｄ

ｏｆ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｏｎ ５ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｏｎｓｅｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍａｋｉｎｇ ａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｓ ｓｏｏｎ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ，ｅａｒｌｙ ｃｌｏｓｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ

ｄｒａｉｎａｇｅ，ｔｈｏｔａｃｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｉｎ ｔｉｍｅｌｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｄｅｑｕａｔｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ａｎｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ，ａｌｌ ｔｈｅｓｅ ａｒｅ ｔｈｅ

ｋｅｙ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｅｎｒｅ ｒａｔｅ．

［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

自发性食管破裂（Ｂｏｅｒｈａａｖｅ综合征）系指健康

人突然发生食管全层破裂，是临床上少见而凶险的

胸部疾病，其发病率低，早期易误诊。据文献统计误

诊率高达７４％～８４％，病死率高达２５％～１００％ 。

早期诊断、早期胸腔闭式引流及手术是减少并发症，

降低病死率的关键。我科自１９９０－０２～２０１０—１２共收

治自发性食管破裂７例，所有病例均为液气胸或脓

气胸行胸腔闭式引流术后，由基层医院转至我科的

患者，现报告如下。

１临床资料

１．１一般资料本组男６例，女１例，年龄２０～６Ｏ

岁，平均４０岁。食管自发性破裂的原因：暴饮暴食

致剧烈呕吐者６例，均为男性；分娩１例。在基层医

院初诊时的临床表现为急性发作的胸痛、上腹痛、呼

吸困难，经胸片或胸部ＣＴ检查后诊断为液气胸或

脓气胸。发病后均在基层医院行胸腔闭式引流术，

＜１２ ｈ １例，＞１２～２４ ｈ ５例，＞４８ ｈ １例。当胸腔

闭式引流暂时缓解症状后转入我院。

１．２诊断方法所有病例人院后继续行胸腔闭式

引流，引流管细者更换为３４号胸腔引流管。根据病

史、体征及胸腔引流瓶内液体的性状（有油状漂浮

物，１例患者喝可乐饮料后引流瓶内液体变为浅咖

啡样），初步考虑为自发性食管破裂，急诊行胸片、

胸部ＣＴ、电子胃镜检查，并且口服美蓝后根据胸腔

引流液的性状得以明确诊断。根据电子胃镜检查结

果，破口与左侧胸腔相通６例，与右侧胸腔相通１

例；破口部位在食管胸下段６例，中段１例；破口长

度１～５ ａｍ者６例，＞５～８ ｃｎｌ者１例；７例胸片及

胸部ＣＴ影像学表现均为液气胸，其中有纤维板形

成ｌ例，合并纵膈气肿２例；发病后４８～７２ ｈ内确

诊５例，＞７２ ｈ后确诊２例。

１．３治疗方法确诊后均禁食、胃肠减压、抗感染、

营养支持、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡等。

急诊手术６例，其中５例无纤维板形成者采取的方

法为清除胸内残留的食物残渣及坏死的纤维组织，

冲洗胸腔，切开纵隔胸膜引流纵隔脓肿，破口处彻底

清创后用可吸收线分层缝合黏膜及肌层，以带蒂大

网膜覆盖加固破口周围，并于破口下方及胸腔低位

各置１根引流管。１例由于进入慢性脓胸阶段，纤

维板形成，手术时先行脓胸清理＋纤维板剥脱后再

行食管修补，予带蒂大网膜覆盖加固破口周围。对

所有手术病例均行空肠造瘘，术后早期肠内营养。１

例因体质弱，持续发热、低血压、低蛋白、贫血、血培

养及胸水培养均培养出金黄色葡萄球菌，该患者继

续行患侧单纯胸腔闭式引流及支持对症治疗。

２结果

施行急诊手术的６例患者均手术成功，无肺部感

染、肺不张、脓胸、食管胸膜瘘、呼吸功能衰竭及心功

能衰竭等并发症发生，术后胸片复查肺部膨胀良好。

施行保守治疗的１例患者因感染性休克于第５天死

亡。本组治愈６例（８５．７２％），死亡１例（１４．２８％）。

３讨论

３．１自发性食管破裂的病因 自发性食管破裂通

常由于腹内压升高所致，剧烈呕吐、分娩及啼哭均有

可能导致食管破裂，其中剧烈呕吐为最常见的原因。

由于食管肌纤维排列不整齐，食管壁内、外两层肌肉

之间无筋膜层，最外层缺少浆膜层保护，直接为纵隔

胸膜所覆盖，当剧烈呕吐时，食管上括约肌不能及时

松弛，食管内压力骤然上升，导致食管破裂 Ｊ。实

验证明，在食管内压达５～１０磅／ｃｍ （１磅＝０．４５

中国临床新医学２０１１年８月第４卷第８期

ｋｓ）¨ 时，即可发生破裂。食管下段以平滑肌为主，

故该处极易破裂，占食管破裂的８５％以上口］。本组

中６例破口位于下段（８５．７％）。

３．２ 自发性食管破裂的诊断早期诊断及手术治

疗是减少自发性食管破裂并发症，降低病死率的关

键。发病距有效治疗时间为２４、４８、７２、９６ ｈ以上

时，病死率分别为２５％、６５％、８９％、１００％ Ｊ。呕

吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联征 。我们的经

验是对于剧烈呕吐后急性发作的胸痛、上腹痛、呼吸

困难、颈部皮下气肿、纵隔气肿及发热的患者应考虑

到自发性食管破裂的可能，需做胸部ｘ线、ＣＴ、口服

泛影葡胺食管造影、电子胃镜或服用美蓝后胸腔穿

刺观察胸腔积液性状等检查，以明确诊断。误诊原

因，临床医生往往对此病缺乏认识，如胸前区疼痛及

休克，易与冠心病、肺动脉栓塞或主动脉夹层动脉瘤

相混淆而延误诊断；另因有上腹疼痛及肌紧张还可

误诊为消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等。

３．３自发性食管破裂的治疗 目前对自发性食管

破裂治疗方法意见不一，具体采用何种措施，应视患

者的发病时间、破裂创口大小和胸腔感染情况、全身

状况及有无食管原发疾病而定。手术治疗的目的是

清除、引流脓胸，修补食管破口，促使患侧肺充分复

张，从根本上消灭胸腔污染源及感染病灶。传统观

点认为，食管破裂２４ ｈ内可行Ｉ期修补术，＞２４～

４８ ｈ可争取行Ｉ期修补术，＞４８ ｈ由于胸腔感染严

重而不宜行Ｉ期修补术－６】。我们认为，自发性食管

破裂＞４８ ｈ，若患者能早期（＜２４ ｈ）行胸腔闭式引

流，从而减轻胸腔感染，只要身体条件许可，能耐受

手术者，均应手术治疗。本组１例发病至手术的时

间为６ ｄ（１４４ ｈ），由于患者发病后，在基层医院１２ ｈ

内及时行胸腔闭式引流术，尽管转入我院后影像学

发现有纤维板形成，该患者在手术时先行脓胸清理＋

剥脱纤维板后再进行食管Ｉ期修补，予带蒂大网膜

覆盖加固破口周围，该患者仍能治愈。１例因４８ ｈ

后才施行胸腔闭式引流术导致患者中毒症状明显，

持续发热、血压下降、低蛋白、贫血、血培养及胸水培

・７５５・

养均培养出金黄色葡萄球菌，我们对该患者仅能行

单纯胸腔闭式引流及支持对症治疗，该患者后因感

染性休克于第５天死亡。其余积极手术病例均痊

愈，故认为手术是本病最有效的治疗方法。手术时

要彻底清理胸腔，清除破口及周围的坏死组织，将破

口周围的纵隔胸膜完全打开，用抗生素生理盐水彻

底冲洗胸腔，使纵隔开放，然后修整破口边缘肌层及

黏膜，彻底剪除坏死组织后，分层用可吸收线跨过破

口上下缘完整缝合。食管缝合后可取带蒂大网膜、

带蒂膈肌瓣、胸膜片覆盖并缝合于破口周围。因为

大网膜有丰富的血运和淋巴循环，有很强的粘着附

合作用和抗感染能力，以及吸收和再生能力，易与其

他组织粘连而形成广泛的侧支循环，增加了破口周

围的供血及对炎性渗出的吸收，促进破口愈合 Ｊ。

本组手术的６例患者均用带蒂大网膜覆盖加固破口

周围，取得良好效果。自发性食管破裂术后应留置

胃管及空肠造瘘管，尽早给予静脉高营养及肠内营

养，保证胸腔引流管通畅，使用广谱抗生素，维持水

电解质及酸碱平衡，是保证手术成功的关键＿８ Ｊ。

参考文献

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［收稿日期２０１１—０３—１４］［本文编辑韦挥德韦颖］