返校生

郑州经贸学院返校学生健康信息承诺书

注：

返

校

时，

此

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书

与

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州

经

贸

学

院

学

生

疫

情

防

控

个

人

档

案》

一

并交所在系部。

学生姓名性别班级年龄

身份证号联系方式

出发地省市县（区）乡镇（街道）村

同行人员（姓名

及联系方式）

出发时间到校时间

交通出行

方式

汽车□

飞机□

火车□

自驾□

车次、班次、航班号、

中转信息及座位号

本人承诺

1.本人前期已征求家长意见并自愿返校，充分了解返校途中可能存在的感染风险。

2.本人及家庭成员没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；

3.本人及家庭成员没有与新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者密切接触；

4.本人过去14天没有与来自疫情防控中高风险地区人员、境外归国人员有密切接触；

5.本人过去14天没有到过疫情疫情防控中高风险地区；

6.本人没有被相关部门集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；

7.本人及家庭成员目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等身体不适症状。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩

散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人（学生）：年

月日

（二）

郑州经贸学院学生疫情防控个人档案

说

明

：

按

照

上

级

部

门

要

求

，

每

一

个

学

生

都

要

建

立

个

人

疫

情

防

控

档

案

，

此

表

需

本

人

逐

日

认

真

填写，开学前报辅导员查验，记录不全者将影响正常开学报到。

学生

基本

情况

姓名性别班级辅导员

本人联系

电话

家庭所在地

目前居住

他

目前共同

生活人员

居住地疫情状况(有确

诊病例XX例或无确诊

病例)

区域异动情

日期

上午体

温（如：

36.6）

下午体

温

身体状况（正

常、发烧、咳嗽、

胸闷、乏力等）

目前共同

生活人员

身体情况

况（如：乘坐G66

次动车，由江

苏昆山到开封

尉氏

当天密切

接触人员

接触人员

身体状况

其他需要记载并上报辅

导员事项（如：因xx

在家或被集中隔离）

县）

开学

前14

天每

日更

新

郑州经贸学院2020年秋季学期省外学生返校行程记

录单

姓名系、班级联系方式

出发地出发时间

交通方式（列车车次、航班号、车

牌号）

途经地1途径时间

交通方式（列车车次、航班号、汽

车车牌号）

途经地2途径时间

交通方式（列车车次、航班号、汽

车车牌号）

到达学校

时间

到达时交通方式（汽车

车牌号）