农村医保报销范围

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2023年最新的农村医保大病保险

【大病医保】2023年大病医疗保险报销比例,报销流程2023年大病医保新政

什么是大病医保

什么是大病医保大病医保主要分为两种，一种是社保的大病医疗，是为保障

城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职

工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限

额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗，是保险公司按照保险条款的约

定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。这里我们主要介绍社会保险中的大

病医疗报销。

大病医疗保险报销比例不能低于50%

2023年职工大病医疗保险报销比例

凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元

职工大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗

费用，由社会保险部门按：04万元以下报销85%，4万元8万元以下报销

90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2023元以

上的部分(不包括自费部分、个人负担部分)属于职工大病医疗保险统筹基金支

付范围，采取分档计算，累加支付的办法：2023元以上5000元以下的部分支

付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支

付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。前

款各项所称以上不含本数，以下含本数。

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【温馨提示】:另外报销的比例也因为看病费用的不同而出现差异化，费用

越高，报销的比例也就越高，这能够减少大病费用的支出。

2023年职工医疗保险报销范围

有些城市职工大病保险所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花

费界定的。比如北京，只有符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费

用，在基本医疗保险报销后的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付

范围，进行二次报销。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是

符合居民基本医疗保险报销范围。

而新农合大病医疗保险将农村儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾

病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、

食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病文明手抄报 、急性心肌梗塞、脑梗

死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类重大疾病纳入保障范围。

2023年职工大病医疗保险报销流程

1、大病患者住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材

料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。

2、门诊医疗费用需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一

年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

2023年农村大病医疗保险报销比例

1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

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2、一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;

3、二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

4、三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

5、省三级医疗机构补助比例提高到55%。

6、儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，

新农合补助病种定额力争达到70%。

在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部

门按：

0-4万元以下报销85%;

4万元-8万元以下报销90%;

8万元以上报销95%;

每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

2023年农村大病医疗保险报销范围

1、第一诊断或主要诊断患有儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病

(0-14周岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结

核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞

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白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4

缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合

报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度(自然年度，下同)累计3000

元以上(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度(自然年度，下同)累计

3000元以上(含3000元)部分。

2、除上述22类重大疾病外，当年度廉洁简短小故事 住院和大病门诊医疗费用，经报销后个

人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个人自负费用年

度累计4万元以上(含4万元)部分。

2023年农村大病医疗保险报销流程

1、救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请;

2、村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请

人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进

行民主评议;

3、经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意

见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;

4、对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并

报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;

5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，

并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;

6、县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审

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查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一

印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救

助条件的，应及时通知申请人并说明理由。

2023年大病医疗保险报销政策

1、降低起付标准：起付标准由2万元降低到1.8万元。

2、提高报销比例：其中参加一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付

比例由60%提高到65%;参加二档缴费的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3、超限补贴提高：职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费

的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。

4、大额补贴提高：职工医保参保人按75%报销;一档缴费的成年居民、少年

儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。

5、儿童免费接种疫苗：红萝卜丝 满4周岁儿童免费接种第二剂次水痘疫苗。

【相关问答】

一、关于社保重大疾病的报销比例，是否可以全报

【答】据国家最新出台的一系列政策，针对一些特别贵的大病，我国将建立

补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销

比例不低于50%。在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费

部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付

比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的

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比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市

80%/65%/50%)。

二、什么是大病医保哪些情况可以享受大病医保

【答】第一，大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专

项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累

计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用(不含应自付费用)。

不是所有的病都是大病，也不是全能给报销，我国保险行业对重大疾病保

险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如

下：

1、恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤

2、急性心肌梗塞

3、脑中风后遗症永久性的功能障碍

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)须开胸手术

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)须透析治疗或肾脏移植手术

7、多个肢体缺失完全性断离

8、急性或亚急性重症肝炎

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9、良性脑肿瘤须开颅手术或放射治疗

10、慢性肝功能衰竭失代偿期不包括酗酒或药物滥用所致

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍

12、深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致

13、双耳失聪永久不可逆

14、双目失明永久不可逆

15、瘫痪永久完全

16、心脏瓣膜手术须开胸手术

17、严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失

18、严重脑损伤永久性的功能障碍

19、严重帕金森病自主生活能力完全抗疫的手抄报 丧失

20、严重Ⅲ度烧伤至少达体表面积的20%

21、严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现

22、严重运动神经元病自主生活能力完全丧失

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23、语言能力丧失完全丧失且经积极治疗至少12个月

24、重型再生障碍性贫血

25、主动脉手术须开胸或开腹手术

三、普通职工医保是否包括大病医疗保险

【答】职工的医保也就是医疗保险，其实包括大病时住院的手续费的报销

的，不过需要达会议暖场音乐 到一定的缴费年限。

2023年大病医保新政

2023年大病医保新政策1：职工和城乡居民大病医保将二合一

大病医保是指职工和城乡居民参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大

额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。目前广州大病保险主要分

两类，一是职工医保中的职工重大疾病医疗补助，二是城乡居民医保的城乡

居民大病医疗保险，这是完全不同的两大体系。对于广州市的两类医保参保人

来说，享受大病医保都不用另行缴费，但报销限额的水平存在较大的差异。

《征求意见稿》要求，在2023年底前，广东各地进一步调整完善大病保险

制度;到2023年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病医保制度。也就是

说，要将职工和城乡居民的大病保险政策二合一，整合职工和城乡居民大病

保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统。同

时，大病保险政策实行市级统筹，由各地级以上市统一制定政策、统一组织实

施。

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此外，记者昨日从省人社厅有关负责人处了解到，将来医保改革的目标是实

现基本医疗保险城乡一体化，这意味着职工医保和城乡居民医保也将进行整

合。该负责人表示，目前广东还在测算相关的数据，具体的政策出台要报省政

府批准，暂时没有时间表。能否建立全面覆盖全体职工和城乡居民的大病医保

制度，还要看职工医保和城乡居民医保的整合情况，因此，《征求意见稿》中的

相关条文可能要修改。

2023年大病医保新政策2：大病医保报销上限将大幅提高

大病医保的筹资标准方面，《征求意见稿》中明确，原则上为基本医疗保险

基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

在待遇水平方面，《征求意见稿》要求各地要合理设定起付标准和年度最高

支付限额。具体说来，大病医保起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费

用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上

年度城镇居民人均可支配收入。大病医保年度最高支付限额原则上不低于各统

筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。

记者了解到，广州职工重大疾病医疗补助的年度报销限额为上年度本市在

岗职工年平均工资的3倍，而广州城乡居民大病医保则是个固定数，最高限额

为12万元，连续参保(以2023年起算)满2年最高限额可提至15万元，连续参

保(以2023年起算)满5年，最高限额可提至18万元。2023年广州在岗职工月

平均工资约为6187元，按现行政策计算，广州的职工医保的重大疾病医疗补助

限额为6187元12322.3万元，而城乡居民大病医保最高限额为18万元。记

者按《征求意见稿》计算得知，职工和城乡居民的大病医保最高支付限额均将

提高到6187元12429.7万元。

2023年大病医保新政策3：医疗费用越高将获更多医保支付

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现行办法中，广州市的城乡居民大病医保已实行了分段支付。参保人员住院

或门特发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下

所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金

支付50%;全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病

保险资金支付70%。

对此，《征求意见稿》明确，今后将建立完善分段支付机制，按医疗费用高

低分段设置大病保险支付比例，医疗费用越高，红旗的画法 支付比例越高，支付比例不低

于50%。《征求意见稿》还提出适当向困难群体倾斜，具体的政策是对包括

建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付

政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限

额。

2023年大病医保新政策4：报销范围、报销比例及报销流程

一、2023年大病医保报销范围

1.恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶

性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治

疗。

2.重症尿毒症门诊血透腹透治疗。

3.肾移植后的抗排异治疗。

4.精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、

精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

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需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：

1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐

购买商业意外伤害保险);

3.因本人违法造成伤害的;

4.因责任事故引起食物中毒的;

5.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

6.因医疗事故造成伤害的;

7.按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。

2023关于大病保险新政策的解读

作者:银行贷款利率

截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，大病患者实际报销比例在基

本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返

贫的问题。

那么，相比之前，这次大病保险新政将给我们带来哪些实际的变化呢

解读一大病界定：从看病情到按费用

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国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生

部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22

种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为大病的界定标准。当个

人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大

病。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定大病的标准，相对以病情

定义大病，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比

例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有

关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城

镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主

要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资

金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中

划拨一定比例(或额度)。

解读三报销比例：最多提高20%

由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能

达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比

例能超过70%。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病

保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

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江西省自2023年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内

定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯

收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2023年，享受大病保险

补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现

全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢仅靠国家

肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招

标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费

收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五保障方式：多种制度打起组合拳

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一

位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度

衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康

保险及慈善救助等制度间的互补联动。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关

救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种组合拳，将更

有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。

4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探索运用大病

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险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策精神的执行，也是为了

继续维护参保人大病保障权益。

日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》

(下简称意见稿)，在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现

行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿提出，大病医保可通过招标购买

服务方式引入商业保险机构参与经办服务。

大病医保无需另外缴费

东莞市大病医保从2023年10月起实施，覆盖了全市所有基本医疗保险参保

人。市社保局介绍，目前全市大病保险参保人数超过605万人。至2023年12

月，大病医保共支付待遇4.5亿元，享受待遇人次6.3万人次。其中重大疾病

支出3.2亿元，享受待遇人次4.8万人次。享受大病保险待遇的参保人实际报

销比例平均提高18个百分点。

按照东莞现行的政策，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结

余基金中划转，用人单位和参保人不需另行缴费，参保人参加社会基本医疗保

险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待

遇。

市社保局表示，东莞市大病保险通过近两年多的试行，充分发挥了对基本医

疗保险制度的补充作用，减轻了因重大疾病所带来的经济负担，有力缓解了因

病致贫、因病返贫问题，取得了很好的社会效益。

按照现行规定，每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。

大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的

大病保险资金中列支。

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此前，媒体报道称，东莞市医疗保险基金每年大约结余2亿到3亿元。市社

保局回应南方日报称，2023年东莞社会基本医疗保险基金收入49.65亿元，支

出43.37亿元，当年收支结余6.28亿元。至2023年底累计结余49.46亿元。

记者发现，参照上述大病待遇支出，大病保险资金并不存在亏损的问题。

合同期限原则上为3年

那么，为什么还要引入商业保险承办大病医保呢

市社保局相关负责人介绍，2023年8月2日，《国务院办公厅关于全面实施

城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)要求，在全国范围内全面实施

大病保险，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效

率、服务水平和质量，明确原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保

险业务，在正常招投标不什么叫白皮书 能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构

的产生办法。

市社保局表示，东莞市的大病保险试行工作将于今年12月31日结束，东莞

市正在按照《意见》的要求，修订该市大病保险办法，考虑在大病保险承办中

通过招标引入商业保险机构。东莞调整大病险经办工作，探索运用大病险基金

向社会力量购买服务的可行性，是对国家政策精神的执行，也是为了继续维护

参保人大病保障权益。

按照意见稿，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，

当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构应依照合同协

议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担

违约责任;情节严重的，可终止协议。购买大病保险服务费用剩余部分全额收回

大病保险资金。

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意见稿还提出建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质

量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机

构的退出机制挂钩。

根据参保人参保期限的不同，东莞的大病医保最高支付限额从10万到30万

元不等：

参保时间满2个月不足6个月，最高支付限额10万元;

满6个月不足1年不可抗拒因素 的，最高支付限额15万元;

满1年不足2年的，最高支付限额20万元;

满2年不足3年的，最高支付限额25万元;

满3年以上的，以后每年度最高支付限额30万元。