河北教师

河北省教师资格申请人员体检

表正式版

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名性别年龄婚否民族

一寸免冠

近照

籍贯

联系

身份证

号码

既

往

病

史

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

矫正后

视力

右

医师意见

签字

左左左

辨色力眼病

听力

左耳米右耳米

鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉

口腔唇腭齿

其他

外

科

身高公分体重

医师意见

签字

淋巴脊柱

四肢关节

皮肤头颈

其它

内

科

营养状况

医师意见

签字

血压

心脏

呼吸

腹部

神经

其它

心电图医师签字

胸部透视医师签字

肝功能

转氨酶

医师雷峰精神 签字

其他

体检结论

负责医师签字

检验医院

意见

体检医院公章

年月日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划下腰痛 横线，并在括号内写明患病时间。

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)

姓名性别年龄婚否民族

一寸免冠

近照

籍贯

联系

身份证

号码

既

往

病

史

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

矫正后

视力

右

医师意见

签字

左左左

辨色力眼病

听力

左耳米右耳米

鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉

口腔唇腭齿

其他

外

科

身高公分体重

医师意见

签字

淋巴脊柱

四肢关节

皮肤头颈

其它

内

科

营养状况

医师意见

签字

血压

心脏

呼吸

腹部

神经

其它

妇科检查医师签字

胸部透视医师签字

肝功能

转氨酶

医师签字

其他

体检结论

负责医师签字

检验医院

意见

体检医院公章

年月日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病

名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假

丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口

取样，不进行侵入性检查)

肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单):

医师意见:

签名：

县

(区)

级

以

上

体

检

医

院

结

论

根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检

格。

主检医师签名：

体检医院(盖章)

年月日

填写说明：

一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的

《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公

务员体检有关标孕妇吃鹅蛋好吗 准。

二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意

见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检结论分别填

写“合格”或“不合格”。

三、此表填写字迹应端正、规范。

四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。编号由教师资格认定机构填写。

五、该标体检结果本年度内有效。

编号

陇南市申请教师资格人员体检表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

身份证号

填表日期

陇南市教育局

陇南市卫生局

制

姓名

性

别

民族

出生

年月

贴

相

片

处

既往病史

心理及精神病史

传染病史

其他

眼

科

裸

眼

视

力

右

矫

正

视

力

右矫正度数

检查者:

医师意见：

签名：

左左矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查:

色觉检查图名称:()

单色识别能力检查:(词组词语 色觉异常者查此项)

红()黄()绿()紫()

检查者:

眼

病

耳

鼻

喉杨颖的照片

科

听

力

左耳米右耳米

检查者:医师意见：

签名：

嗅

觉

检查者:

耳

鼻

咽

喉

口

腔

科

唇

腭

口吃

医师意见：

签名：

牙

齿

(齿缺失)

其

他

外

科

身高厘米体重千克

检查者:

医师意见：

签名：

皮肤面部

颈部脊柱

四肢关节

其他

内

科

血压/Kpa(/mmHg)

检查者:

医师意见一一得一 ：

签名：

发育状况

心脏及血管

呼吸系统

神经及精

神系统

腹部器官

肝厘米性质肾

脾厘米性质

其他

部

透

视

医师签名：

有

无

传

染

病

医师意见：

签名：

附件3

幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名年龄性别婚否民族

2寸近期免

冠

照片

（加盖认定

机构骑缝印）

籍贯

现住

所

联系

既往病史

本人如实填写

五

官

科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正

度数

右

医师意见

签名

左左左

辨色力

听力左耳米右耳米

鼻嗅觉鼻及鼻窦

口腔唇腭咽喉

其它

外

科

身高公分体重公斤

医师意见

签名

四肢关节

颈部

其它

内

科

血压

医师意见

签名

心脏

肺部

腹部器官

神经及精

神

其它

B超检查签属虎和属狗 名

胸部透视签名

化验检查

（乙肝、肝功检测）

签名

心电图检查签名

淋球菌签名

梅毒螺旋体签名

滴虫签名

外阴阴道假丝酵

母菌（念球菌）

签名

体检结论

负责医师签字：

体检医院

意见

体检医院公章

年月日

广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表

编号：

姓名

性

别

年

龄

婚

否

民

族

二寸正面

免冠相片

文化程度职业

申请教师

资格种类

单位

或住址

既往病史

五

官

科

眼

视

力

右

矫正

视力

右

辨

色

力

医师：

左左

其他

耳

听

力

右公尺

耳

疾

医师：

左公尺

鼻

嗅

觉

鼻

疾

咽

喉

语言

口

腔

唇

腭

齿

医师：

口

吃

外

科

身

长

公分胸廓

医师：

体

重

公斤脊柱

淋

巴

甲状腺

四

肢

关节

面

部

内

科

血压/kpn

医师：

肺及呼吸道

心血管

腹部器官

肝

脾

神经及

精神

胸部X

线透视

医师：

化验检查

肝功能（ALT、AST）

体

检

医

院

结

论负责医师：

年月日（单位盖章）

注：1.用A4纸双面打印；2.要求近3个月内县级以上人民医院，原件。