颅骨凹陷

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神经外科操作常规

一．颅骨凹陷骨折复位术

【适应证】

1.骨折凹陷>1cm者。

2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。

3.凹陷骨折引起癫痫。

4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。

5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。

6.骨折凹陷影响外观者。

【禁忌证】

1.颅骨凹陷<0.5㎝者。

2.小儿乒乓球凹陷骨折。

3.位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状和体征者。

【术前准备】

1.根据解剖部位做相应术前准备。

2.备皮、配血等。

【操作方法及程序】

1.根据骨折部位选择头皮切口，多用“马蹄形”切口或直切口。

2.分离皮瓣。

3.骨折复位。

4.对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨撬经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆

力量将其复位。对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其撬

起复位。对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。对较固定的凹

陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。对粉碎性凹陷骨折，摘

除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。

5.缝合头皮。

【注意事项】

1.粉碎性凹陷骨折，骨折区接近静脉窦时应注意小心取出骨片，若未明显压迫静脉窦，可保

留骨片，以免静脉窦破裂出血。

2.应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大。

【手术后并发症】

1.静脉窦出血。

2.伤口感染。

二．颅骨成形术

【适应症】

1.美容。

2.保护脑组织，保持脑稳态。

3.颅骨缺损综合证（头痛、易激惹、癫痫、头晕、局部疼痛、波动感、心理障碍等）。

4.患者有心理障碍，影响正常工作。

5.颅骨缺损直径>3㎝.

【禁忌证】

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1.局部有感染。

2.颅内压高。

【术前准备】

1.单纯修补手术如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修补。

2.开放性颅脑损伤应在初期清创后，伤口愈合3～6个月始考虑颅骨成形术。

3.感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。

4.去骨瓣减压术术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。

5.修补材料的选择包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，根据具体情况选择。

【操作方法及程序】

1.体位根据缺损部位而定。

2.消毒。

3.暴露。一般用原切口，小心分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。

4.修补方法有镶嵌法与覆盖法，根据材料选择具体的方法。

【注意事项】

1.术前、术后应用抗生素。

2.分离皮瓣时要小心分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。

【手术后并发证】

1.感染。

2.固定物松动。

3.硬脑膜外积液或血肿。

4.头皮缺损、材料外露。

三．常见脑肿瘤手术

（一）大脑凸面脑膜瘤切除术

【适应证】

1.有临床症状的脑膜瘤，应首选手术治疗。

2.复发的大脑凸面脑膜瘤。

3.患者和家属要求手术切除的临床无症状和体征的脑膜瘤。

【禁忌证】

1.偶然发现的无症状脑膜瘤，影像学检查无明显占位效应，可定期行MRI复查随访。

2.全身状况不能耐受手术。

3.患者和家属拒绝手术。

【术前准备】

1.影像学资料，包括MRI、CT（明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估计术后可能发生的

神经功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情况）。

2.脑电图检查科用于手术前后病人癫痫状况的评估以及抗癫痫药物疗效的评定。

3.对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。

4.术前30分钟静脉给予抗生素。

5.对于无癫痫病史者，术前一周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫痫发作

【操作方法及程序】

1.头位根据肿瘤的位置及大小决定。大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采用仰卧位，

枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采用俯卧位、侧卧位或半坐位。用头架固定头位，使切口位置位

于最高地点，骨瓣与地面平行。

2.切口根据肿瘤的位置与大小（以肿瘤为中心）设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采用

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“马蹄形”切口。如采用微骨孔入路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物，并行MRI或

CT扫描定位。对于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。

3.可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉

平被腐蚀部分。单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。

4.环绕肿瘤边界外1cm处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小，可采用“马蹄形”切口。

保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。

5.肿瘤切除。用双极电凝拳皇技能 镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确保分离面完整。

肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA0）

做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除。对

于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化减小肿瘤体积。在

肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。

6.确切止血，氧化纤维素覆盖瘤床，仔细缝合或严密修补硬脑膜，逐层关颅。

7.术后激素治疗从减量到停止至少1周。预防性应用抗生素24h。术后使用弹力袜，鼓励患

者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。持续使用抗癫痫药物3～6个月，有癫痫

病史的患者可适当延长用药时间。

【注意事项】

1.开颅翻开骨瓣是手术出血最多的阶段，应尽快控制。

2.尽早处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。

3.操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。

4.切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是否与肿瘤粘连。

5.寝蚀颅骨以及头皮的肿瘤必须切除，未造成局部骨缺损者，行灭活处理后骨瓣复位。形成

骨缺损者，彻底切除病骨并一期修补。

【手术后并发症】

1.肢体功能障碍。

2.术后颅内血肿。

3.脑水肿和脑梗死。

4.癫痫。

5.脑脊液漏。

6.切口及颅内感染。

（二）大脑镰旁脑膜瘤切除术

【适应证】

单侧生长或双侧生长的大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应证。

【禁忌证】

1.全身状况不能耐受手术。

2.患者和家属拒绝手术。

【术前准备】

1.影像学资料。MRI和CT可以确定肿瘤性质、具体位置（位于大脑镰的前、中。后1/3）和

肿瘤的大小。脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮质引流静脉以及大脑前动脉的关

系，并可了解肿瘤供血来源和血运情况。

2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤并发的脑水肿。对于脑水肿严重者，手术前至少口服

激素1周，手术当天静脉给予激素。

3.术前30分钟静脉给予抗生素。

4.对于无癫痫病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠针剂，预防癫痫

发作。

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【操作方法及程序】

1.患者的头位稍高于心脏水平。使肿瘤的中心头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于

大脑镰前1/3，取仰卧位，头抬高30。位于大脑镰后1/3，取俯卧位，屈颈10～15。

2.肿瘤位于一侧时，可采用单侧开颅，“马蹄形”切口，皮瓣基于颞侧或皮瓣过中线1㎝（中

线钻孔跨过矢状窦而达对侧）。对于体积较大的大脑镰两侧的脑膜瘤，可采用过中线“马蹄

形”切口，基底位于肿瘤较大的一侧。

3.距离矢状窦1～2㎝处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。

4.肿瘤切除。肿瘤不大时，可先分离肿瘤与大脑镰的附着处，再分离肿瘤的四周，注意保护

胼周动脉。如肿瘤较大，暴露一部分肿瘤后，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再

分离肿瘤四周的边界。基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤1～2㎝处，将受累的大脑镰一并

切除，再通过大脑镰的缺损处切除向对侧生长的脑膜瘤。对于双侧肿瘤也可先切感恩格言 除较大的一

侧肿瘤，然后切开大脑镰，再将对侧肿瘤分离后切除。

5.确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。

6.术后激素治疗从减量到停止大约1周时间，如果有严重脑水肿可适当延长。预防性应用抗

生素24h。

7.术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。对中老年病人

或手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞措施，如间歇气压装置（IPC）和梯

度压力弹力袜（GCS）联合应用。也可低剂量普通肝素（LDUH）或低分子量肝素（LMVH）药

物预防，但高出血风险患者慎用抗凝药。

8.持续使用抗癫痫药物3～6个月，有癫痫病史的患者应适当延长。

【注意事项】

1.开颅后应保护中央静脉，可采用中央静脉前方或后方入路，避开该静脉。

2.肿瘤如累及下矢状窦可一并切除。

3.如双侧大脑镰脑膜瘤一期手术困难，可分两期切除。此时皮骨瓣不要过中线，以便给二期

手术留有余地。

4.对于肿瘤附着的大脑镰可用激光气化处理。

【手术后并发症】

1.肢体瘫痪或失语。

2.术后颅内血肿。

3.脑水肿和脑梗死。

4.癫痫。

5.脑脊液漏。

6.切口及颅内感染。

（三）大脑半球神经胶质瘤切除术

【适应证】

一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采取手术治疗。

【禁忌证】

1.病人全身情况不能耐受手术者。

2.复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。

3.病人及家属放弃手术治疗者。

4.复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活质量者。

【术前准备】

1.术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。

2.脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和（或）激素治疗。

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3.根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手术利弊、手术风

险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性医疗。

【操作方法及程序】

1.头位依肿瘤所在额、颞、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安置头架固定。

令病变处在显微镜垂直光束下。

2.皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引入皮肤切

口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。

3.开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。

4.悬吊硬脑膜骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜剥离。

5.硬脑膜切开“十”字形或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑膜下张力高，

切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅内压。

6.肿瘤切除

（1）硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探查。

（2）肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。

（3）见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检查。

（4）肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。

（5）肿瘤位于功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰。

（6）肿瘤位置深在，或位于功能区下方（如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑

区”），可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。

（7）肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。

（8）肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。

额叶切除术：切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥脉，经纵裂切断胼周动脉分支，保护好

大脑前动脉主干。在中央前回前2㎝处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。

颞叶切除术：在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切断大脑中动脉进入颞叶的分支，

注意保护大脑中动脉主干。颞叶切除范围在颞极后6～7㎝，优势侧半球适当保守，可切除

5～6㎝。在颞叶内侧面操作要注意保护好大脑后动脉。切除优势半球颞叶时，保留颞上回

后半部分。

枕叶切除术：切除范围在枕极向前7㎝。切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。

（9）肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及

对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。

（10）肿瘤广泛侵润，难以全切除时，可行部分切除、去骨瓣减压或颞肌下减压（外减压），

必要时亦可行非功能区脑组织切除术（内减压）。

7.关颅通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤。如果术中

脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可

做去骨瓣减压或颞肌下减压、硬脑膜开放或取颞筋膜做减张缝合。

8.术中应用抗癫痫药物如丙戊酸钠。

9.术后处理可于术前0.5h预防性应用透过血脑屏障效果好的抗生素，术后24h内可追加

1次。术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过1周。抗癫痫药物治疗如丙戊酸钠

或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。

【注意事项】

1.肿瘤范围判定。大脑半球神经胶质瘤多呈侵润性生长，界限不清，应充分应用影像学检查

定位，配合术中B超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。

2.正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系。在不危及生命和不过多损害重要功能和生

存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。

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3.术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，

应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。

4.为术后综合治疗创造条件。手术达到充分减压，有利于缓解术后放射治疗引起的脑水肿所

导致的颅内压增高。

5.术后尽早放射治疗和（或）花疗。

【手术后并发症】

1.神经功能缺失。

2.术后脑水肿。

3.癫痫。

4.颅内感染和伤口感染。

5.术后颅内血肿。

6.下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管的损伤、

闭塞。

四．颅内血肿清除术

【适应证】

1.经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上>30ml，幕下>10ml。

2.有颅内压增高的临床症状者。

3.重功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。

【禁忌证】

1.血肿量较少，未引起临床症状者。

2.已并发脑疝，濒死状态者。

【术前准备】

1.完善影像学检查，明确出血部位及范围。

2.判断患者状态是否可以手术。

【操作方法及程序】

1.开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，应注意避开脑重要功能区。

2.清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应注意观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组

织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能

区，清算报告 沿脑回长轴切开皮质1～2㎝，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血

肿液及失活的脑组织。

3.止血脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，

再盖以棉片，常可满意止血。

4.引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。

【注意事项】

1.清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。

2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。待脑压有所缓解后，

再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。

【手术后并发症】

1.癫痫。

2.脑梗死。

3.伤口感染。

4.脑脊液漏。

五．椎板切除减压术

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【适应证】

1.椎管狭窄症。

2.椎后纵韧带骨化症。

3.前路手术后，症状改善不佳者。

4.椎体3个以上的多发性病变或者退变性颈椎病者。

5.黄韧带肥厚所致脊髓背外侧受压出现颈椎病者。

【禁忌证】

1.椎间盘突出主要表现为脊髓腹侧受损者。

2.椎体关节病合并有单个或多个节段性不稳定者。

3.有严重的重要脏器神经功能障碍，或者全身症状较差，不能耐受手术者。

4.病程较长，脊髓已广泛变性者。

【术前准备】

1.若手术平面较高，术中需要做牵引。

2.术中必要时需要X平片定位。

【操作方法及程序】

1.切口取后正中切口。

2.暴露双侧脊椎椎板切开皮肤后，电切皮下组织，纵向切开韧带，在棘突以及椎板附着部，

用剥离器剥离至关节突，暴露双侧脊椎椎板。

3.定位以及减压根据脊椎的棘突或者X平片进行定位。用尖刀切除椎板间的黄韧带，用椎

板咬骨钳进入椎管，咬除椎板骨质，同时切除粘连的黄韧带，使脊髓得到充分的减压。

4.缝合逐层缝合肌肉、韧带、皮下组织和皮肤。

【术中注意】

1.用咬骨钳咬除椎板时，注意不要损伤脊髓。

2.用高速钻磨除椎板时，应选择在椎板与关节突的交界处。

3.若需要同时做椎间孔开放，宜在椎板切除前先磨开关节突，以确保安全，无神经根症状者，

应保留关节突。

【手术后并发症】

1.脊椎畸形。

2.脊髓损伤。

3.脊髓手术区域的出血。

六．脑室内、外减压术

常用的脑室内减压术为第三脑室造口术，脑室外减压术为侧脑室穿刺外引流术。

（一）第三脑室造口术

【适应证】

1.阻塞性脑积水。因第三脑室或第四脑室阻塞引起第三脑室扩大，第四脑室底菲薄，颅内压

增高。

2.脑积水侧脑室—腹腔分流手术失败。

3.裂隙脑室综合征。

【禁忌证】

1.交通性脑积水。

2.婴儿的蛛网膜下隙尚未发育成熟，第三脑室造口术成功率较低。

【术前准备】

1.头颅MRI。了解导水管通畅程度及阻塞位置。第三脑室底菲薄，并向下隆起。了解基底动

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脉解剖形态。

2.神经内镜。

【操作方法及程序】

1.气管内插管，全身麻醉。

2.病人仰卧，头架固定病人头部。

3.采用冠状头皮切口，右额处开颅，额下入路。打开视交叉池终板池，在终板做一5～10mm

造口。

4.也可采取立体定向或神经导航技术，利用神经内镜进行第三脑室造口术。

【注意事项】

1.采用钝头的剥离子在第三脑室底造口，不要使用激光或双极电灼。

2.应用神经内镜在颅内操作时，应该始终注视监视器。视野模糊时，应停止操作，抽回内镜。

【手术后并发症】

1.下丘脑损伤、尿崩症。

2.动眼神经和展神经麻痹。

3.造口闭塞，远期失败。

4.神经内镜下手术无法控制的出血，或因使用激光热损伤引起外伤性基底动脉瘤。

（二）侧脑室穿刺外引流术

【适应证】

1.病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。

2.脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。

【禁忌证】

病人和家属拒绝手术。

【术前准备】

1.应用抗生素预防感染。

2.脱水降颅压治疗。

【操作方法及程序】

1.根据需穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。

2.常规消毒铺巾。

3.全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。

4.颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。

5.电灼硬脑膜后“十”字切开。

6.以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引

流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。

7.间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密闭外引流装置。

8.术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。

【注意事项】

1.注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。

2.严格确定穿刺点和穿刺方向。

3.不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。

【手术后并发症】

1.切口不愈合，形成窦道。

2.感染扩散。

3.脑脊液漏。

4.周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。

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5.颅内血肿。

6.癫痫。

七．经额垂体瘤切除术

【适应证】

大型及巨大型垂体腺瘤可选择经额入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同

意的情况下，以下情况宜于用经额入路：

1.肿瘤明显向鞍上扩女生四字网名 展。

2.巨大型腺瘤向鞍上扩展且蝶鞍扩大不钢笔的图片 明显者。

3.肿瘤呈哑铃型。

4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。

5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。

【禁忌证】

1.色当战役 全身情况不能耐受手术者。

2.肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。

3.病人及家属拒绝手术者。

【术前准备】

1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。

2.影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描先有助于显示蝶

鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。

3.药物准备：术前垂体功能明显低下者，应于术前3h补充激素，一般给予甲泼尼龙4～8mg

或泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，1日3次，口服，必要时可静滴补充激素。大型催

乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2～4周，每日5～7.5mg。

4.术前30分钟静脉给予抗生素。

5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。

【操作方法及银行内控 程序】

1.麻醉与体位。手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高15～20。经额下入路时，

头位略向对侧偏15～30，并使头过伸15。经翼点入路时，头向病变的对侧旋转

30～40，以暴露翼点区域。

2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内，从耳屏前1cm

到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护在颞浅筋膜走行面

的神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣(如果肿瘤较大，

须行双侧额下入路)。

3.平行于颅前窝下壁，从中线到碟骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止

硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧目前的英语 裂，沿碟骨嵴向内侧

直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低

颅内压。

4.肿瘤切除。继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并

用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑

膜上开窗，开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，

再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。

5.术后激素治疗量递减至停止约1周。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早

下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用3～6个月，如有癫痫病史者则延

长。

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【注意事项】1.

1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，避免过深误伤颈内动脉。

2.向两侧刮除肿瘤时要轻柔，避免损伤海绵窦内侧壁。

3.注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。

4.尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。

5.尽量避免损伤视神经及其供血动脉。

6.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严

重痉挛。

7.对于老年病人，如果病灶手术困难(如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密)可以采用次全切

除。

8.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。

【手术后并发症】

1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。

2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。

3.损伤下丘脑等重要神经组织。

4.脑挫伤、脑内血肿。

5.脑水肿和脑梗死。

6.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。

7.癫痫。

8.脑脊液漏。

9.伤口及颅内感染。

八.小脑肿瘤切除术

【适应证】

1.原发性或复发性神经上皮肿瘤(星形细胞瘤、髓母细胞瘤、毛细胞胶质瘤和室管膜瘤等)、

血管母细胞瘤和转移瘤等讲故事儿童大全 。

2.病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属外贸邮件 同意情况下，应积极手术治疗。

【禁忌证】

1.病人全身状况差，不能耐受手术。

2.多发性血管母细胞瘤或转移瘤，如病灶体积较小，占位效应不显著者，手术应慎重考虑，

可以选择放射治疗。

3.髓母细胞瘤沿蛛网膜下隙弥散性播散者，手术应慎重考虑。

4.病人和家属拒绝手术者。

【术前准备】

1.根据影像学资料，包括MRI、CT，确定病灶的部位、大小、累及范围、有无脑积水及病变

的可能性质。

2.对于存在严重脑水肿者，术前可给予脱水和激素治疗。有脑积水者术前可行脑室外引流。

3.术前30min静脉给予抗生素。

4.坐位手术者，应监测呼气末C02浓度，有条件的单位应行心前区多普勒超声以诊断空气栓

塞。自颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉导管，以备发生空气栓塞时抽取右心房的气体。

【操作方法和程序】

1.俯卧位或坐位。如肿瘤位于小脑半球外侧，可取侧卧位。

2.头架固定头位，常规消毒铺巾。

3.头皮切口和骨窗。小脑蚓部肿瘤或小脑半球近中线的肿瘤常采用枕下正中直切口，切开皮

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肤直至显露枕骨并形成骨窗。如肿瘤位于一侧小脑半球，可采用旁正直切口或倒钩切口做单

侧皮瓣。由于病人多合并有阻塞性脑积水，手术开始时常须做一侧脑室角或三角区穿刺，留

置硅胶管以引流脑脊液。手术结束时，可酌情保留至术后3～5d拔除。

4.切除肿瘤。剪开硬脑膜，开放枕大池，进一步降低颅后窝压力。若肿瘤未侵及脑表面，可

根据下列征像和方法寻找肿瘤:小脑局部膨隆，表面脑回增宽、脑沟变浅，可有粗大血管。

扪诊其下有异常感。病变一侧小脑扁桃体较对侧低。表面判定有困难者可用脑针刺入法探测。

(1)对于囊性胶质瘤，可以先穿刺抽吸囊液缓解占位效应，再分块切除囊壁肿瘤。

(2)皮质切口应沿小脑蚓部长轴或平行脑沟长轴切开，避免不必要出血。

(3)肿瘤内减压。在自动牵开器的帮助下，用吸引器、息肉钳、手提式超声波吸引器(SUSA)

或激光刀，自中央向周边分块切除肿瘤。

(4)肿瘤中央减压后，沿肿瘤周边界面或脑组织软化带分离切除肿瘤。

(5)对于累及第四脑室的小脑蚓部肿瘤，宜从肿瘤下极和两侧开始，逐步向上方进行分离，

寻找到第四脑室，并在其底部铺以棉片，既可保护脑干，又可作为解剖定位标志。按此方法，

可逐步切除长到导水管开口的肿瘤，打通脑脊液循环。

(6)对术前诊断有疑问者术中送冷冻切片明确病理诊断。

5.髓母细胞瘤易循蛛网膜下隙随脑脊液播散，术中需以脑棉隔离手术创面。

6.囊性血管母细胞瘤只需完整摘除囊腔内的瘤结节，不需切除囊壁。实质性血管母细胞瘤严

禁分块切除，必须先逐一电凝切断肿瘤表面纡曲盘绕的供血动脉，然后分离肿瘤包膜，最后

阻断肿瘤回流静脉，完整切除肿瘤。

7.术野止血可以采用双极电凝、止血沙布、明胶海绵。

8.止血满意后，用生理盐水灌满手术野。

9.根据具体情况严密缝合或扩大缝合硬脑膜，或开放不缝合硬脑膜。

10.关颅。硬脑膜外置硅胶管接负压引流。切口两旁肌肉与肌筋膜须严密缝合，以防术后脑

脊液漏。分别缝合皮下和头皮切口。

11.术后复查MRI以了解肿瘤切除情况，并以此作为判断术后放射治疗、化疗疗效的依据。

【注意事项】

1.小脑组织牵拉宜轻柔。

2.术中注意控制静脉窦以及颅骨板障出血，防止并发空气栓塞。这一点对于采用坐位手术者

尤其重要。

3.术中如开发第四脑室，须注意避免血液流入而阻塞导水管，并发阻塞性脑积水。术前已有

脑积水者，或肿瘤大部分切除后，脑脊液循环仍有阻塞者，可行脑室外引流。

4.术后注意观察呼吸、心率和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后改平卧位。

【手术后并发症】

1.空气栓塞。易发于坐位手术，其他体位手术中只要头部术野高于心脏水平面也可发生。表

现为呼气末CO2浓度下降，心前区多普勒超声监测出现机械样杂音，动脉血压骤降。

处理:⑴.降低病人头位呈30或低于水平位;

⑵.寻找并封闭静脉破口，或立即关闭手术切口;

⑶.压迫双侧或右侧颈静脉;

⑷.病人左侧躯体降低，将气体局限于右心房;

⑸.通过中心静脉导管抽取右心房的气体;

⑹.吸入100%的O2;

⑺.停止吸入NO;

⑻.系统升压扩容。

2.脑挫伤、脑水肿和脑内血肿。

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3.硬脑膜外血肿。

4.脑脊液漏。

5.伤口及颅内感染。

6.阻塞性脑积水。

九．椎管内髓外膜内神经鞘瘤切除术

【适应证】

硬脊膜内髓外神经鞘瘤。

【禁忌证】

身体一般情况差，有恶病质或巨大疮或局部皮肤伴有疖肿者。

【术前准备】

1.评估病人对手术的耐受能力，作必要的补充和纠正。

2.术前禁食6～8h，准备手术区皮肤。麻醉前用药。

3.对手术的病变所在椎板节段进行定位。除根据体表标志大致定位外，应于术前在体表粘贴

金属标记物行X线准确定位。

【操作方法及程序】

1.麻醉:气管内插管全身麻醉

2.体位:俯卧位或侧卧位，颈段肿瘤也可坐位。

3.切口:背正中线直切口。

4.按常规行椎板切除术。

5.沿中线切开硬脊膜显露肿瘤。神经鞘瘤多位于脊髓侧方，与神经根相连，有包膜，将脊髓

推向对侧。通常肿瘤与脊髓较易分开，将相连的神经根切断，肿瘤即被摘出。

6.如肿瘤较大，不宜行完整摘除，可分块切除。在切除肿瘤过程中切勿使脊髓受到挤压或损

伤。

7.位于脊髓外侧的肿瘤不易显露。可先切断齿状韧带，向一侧轻轻牵拉脊髓，露出肿瘤后先

行囊内分块切除，待肿瘤缩小体积后再将包膜完全切除。

8.神经鞘瘤随神经根穿破硬脊膜袖突入椎间孔时，可用剥离子分离并切除肿瘤的硬脊膜内部

分后，封闭硬脊膜缺损，再沿硬脊膜外分离并切除长入椎间孔内的肿瘤。

9.若椎管外仍有较大的肿瘤块，不能通过椎间孔摘除，则尽量切除可能达到的部分，残余的

肿瘤作为哑铃状肿瘤另行手术切除

【注意事项】

为了准确定位神经鞘瘤的节段，在准备切开的两椎板之间穿刺一腰椎穿刺针，拍X线平片以

确定打开的椎板段。切开硬脊膜后即可发现肿瘤。但在不具备条件时，定位不够精确，切开

硬脊膜后手术野中无肿瘤发现。遇此情况，可请麻醉师压迫病人两侧颈静脉，如肿瘤在切口

上方，则仅有少量或无脑脊液涌出。另一个方法是用较细的导尿管伸入硬脊膜下向上方和下

方轻轻插入，如遇阻力即为肿瘤。有时顶在神经根或齿状韧带上也可有阻力，但稍加转动即

可通过。按阻塞部位扩大切除椎板范围，即可发现肿瘤。

【手术后并发症】

1.肢体瘫痪。

2.伤口感染。

3.相应载瘤神经根分布区域肢体神经根痛或麻木。

4.术后血肿。

5.大小便功能障碍。