新医改方案

2009医改新方案

2009医改新方案

4月6日下午，新华社受权发布《中共中央国务院关于

深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居

民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，

以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供

安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

《意见》全文13000余字，共分六个部分，包括：一、充分认

识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；二、深化

医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标；三、完善

医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；四、

完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；五、着力抓好

五项重点改革，力争近期取得明显成效；六、积极稳妥推进医药

卫生体制改革。

2009－2011年抓好五项重点改革

为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保

障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务

人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，《意见》要求2009

－2011年着力抓好五项重点改革。

（一）、加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全

面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本

医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上；

城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊

大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政

对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高

到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算

服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医

药费用负担。

（二）、初步建立国家基本药物制度。建立比较完整的基本药物

遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布

国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药

物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配

备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本

药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的

医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，

减轻群众基本用药费用负担。

（三）、健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服

务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作

用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基

层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力

提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构

运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向

转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（四）、促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家制定基本公共

卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预

防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重

大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进

一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服

务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公

共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加

强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共

卫生服务差距，力争让群众少生病。

（五）、推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制、运行

机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。

完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府

投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问

题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。

大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调

动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候

时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。

坚持公共医疗卫生的公益性质

《意见》指出，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康

需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和

区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和

农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品

生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫

生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群

众反映强烈。

深化医药卫生体制改革，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持

预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、

管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和

投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新

体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制

度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强

化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、

筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，

促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参

与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务

水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

明确总体目标和两个阶段目标

《意见》明确提出了深化医药卫生体制改革的总体目标。要建立

健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、

方便、价廉的医疗卫生服务。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制

度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共

卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本

医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看

病难、看病贵”问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍

建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全

的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医

疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享

有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需

求，人民群众健康水平进一步提高。

四位一体的基本医疗卫生制度

《意见》指出，要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗

服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的

基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

其中，进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、

营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构

共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙

头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及

危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技

术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生

服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的

业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一

般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积

极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医

院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生

室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫

生条件，提高服务质量。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快

建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完

善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等

公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病

管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，

坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职

责。

充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫

生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建

设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生

服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，

促进中医药继承和创新。

完善医保，多层次覆盖城乡居民

《意见》提出要加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本

医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为

补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保

险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救

助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非

就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可

持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断

提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合

理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，

逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制

度框架的基本统一。

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人爱护花草 口，重

点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非

公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；

2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾

人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制

度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；

完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费

用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医

疗保障管理制度。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导

各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、

新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城

乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以

异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农

民工基本医疗保险问题。签订劳动合同学英语的动画片 并与企邀请用英语怎么说 业建立稳定劳动关

系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入

城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户

籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保

险。

积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的

健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需

求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解

决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前

提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有

资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

推进公立医院改革，转变基层医疗卫生机构运行机制

《意见》明确，所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶

属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统

一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、

教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑

难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市）主要负责举办县

级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责

举办。

推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政

府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形

式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、

资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门

按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地

位。

公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由

政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗

位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制

度，提高工作效率和服务质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务

中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服

务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大

群众提供低成本服务，维日本全称 护相思鸟 公益性质。要严格核定人员编制，实

行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。

要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补

助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保

障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管

理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率

销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位

责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效

机制。

建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会

效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查

和医疗行为。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，

明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，

有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。推进医药分

开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药

品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消

药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、

改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、

会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方

可结合本地实际，对有条件的春节假期安排 医冬天钓鱼好钓吗 院开展“核定收支、以收抵支、

超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改

革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，

严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩

效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

同时也要稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构

比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

政府主导多元卫生投入

《意见》提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、

社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医

疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡

居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分

担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支

付。

建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对

卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占

卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减

轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，

使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫

生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本

医疗保障。

按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责

任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、

跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医

疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、

省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

建立医药价格形成机制

《意见》还表示，要建立科学合理的医药价格形成机制。规范医

疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实

行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医

疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部

门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价

格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现

医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生

提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，

研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监

测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。

改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，

提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本

药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济

性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低

水平重复建设。严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品

开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加

强医用耗材及植（介）入类医疗器械流通和使用环节价格的控制

和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

（讨论）

●曾引起争议的公立医院“收支两条线”，最终在定稿中得以保留。“收支两

条线”被认为是克服公立医院谋利冲动的最有效办法。

●监管能否到位被认为是新医改成败的关键。实际上，旧医改中出现的种种问

题，正是因为监管跟不上的情况下盲目推行市场化所造成。方案中有29处提到

“监管”，12处提到“监督”。由此可见医改方案制订者们加强监管的决心。

●4月6日、4月7日，新医改方案（以下简称“定稿”）正式公布，距医改征

求意见稿（以下简称“意见稿”）对公众发布刚好6个月。定稿是以“中共中

央、国务院”的名义发布，这意味着新医改已经超过政府层面，亦成为执政党

的方针，进一步凸显出新医改的重要性。与此相适应，意见稿中提及的“各级

政府”也改为“各级党委、政府”。

●6个月来，围绕着征求意见稿，公众、药企、医院等各利益方展开激烈博弈，

各方代言人以媒体为平台，展开针锋相对的辩论，试图影响医改走势，意见稿

也因此修改多处，定稿几度推迟公布。

相比较于此前的征求意见稿，记者注意到定稿基本框架没有动，医疗卫生事业

回归公益的大势没有变（甚至更为鲜明，比如将“把维护人民健康权益放关于母亲的作文 在第

一位”写入定稿）。但一些敏感细节，如基本药物定价机制、医患关系等，却

有着微妙而重要的调整，即便是一字之差，含义也大有不同。

●解决“看病贵”仍是重点

新医改的启动，必须建立在承认旧医改存在问题基础之上，否则新医改便无必

要。旧医疗出现的主要问题，被归纳为“看病贵、看病难”，而“看病贵”尤

其是重点。因此，新医改方案，着力最重的无疑是“看病贵”。为解决看病贵

而推行的医保改革，也被认为是本次医改“五个手指”当中的“大拇指”。不

过，作为由来已久的老问题，解决“看病贵”问题决非一日之功。

新医改在重视“看病贵”的同时，亦不应忽视医疗领域存在的其他严重问

题，除了“看病贵”，人民群众对医疗服务质量、医疗安全、医患关系等问题，

同样反应强烈。相比较起“看病贵”，这些问题产生的原因更复杂，解决起来

减少中间环节”和“国家制定基本药物零售指导价格”。

明眼人可以看出，“统一定价”与“指导价格”显然存有本质区别。这项至关

重要的改动意味着，意见稿关于基本药物“直接配送、统一定价”的理想初衷，

在征求意见阶段中遇到药品制造商和经营商的强有力阻击，已无实现可能。此

外，意见稿中“推行在药品外包装上标示价格制度”一句在定稿中也被删除。

有效降低药价被认为是缓解“看病贵”问题的重点，卫生部部长陈竺在谈及新

医改时，曾称药价将会大幅下降。然而从意见稿改动或可看出，药品降价绝非

一日之功。

●争议已久的“医药分家”在意见稿和定稿中亦有不同表述，意见稿中“实行

医药收支分开管理”一句被删除。代之以“推进医药分开，积极探索多种有效

方式逐步改革以药补医机制。”而一度引起争议的“药事服务费”一项则在定

稿中保留。

●“收支两条线”被保留

公立医院改革被认为是新医改成败关键。与意见稿相比，定稿中关于公立医院

改革试点的篇幅明显增大，而且更为具体。

曾引起争议的公立医院“收支两条线”试点改革意见，最终在定稿中得以保留。

长期以来，由于财务不透明，医院的收支一直被外界质疑，人们不明白，为什

么一方面医院埋怨政府投入不足，另一方面却纷纷盖起了大楼？“收支两条

线”制度则被认为是克服公立医院谋利冲动的最有效办法，可以从源头治理公

立医院乱收费及相关腐败。卫生部前部长高强、现部长陈竺均是这项政策的坚

定支持者。然而，此举也被诸多医院院长反对，认为将会影响医院的“效率”

和“积极性”。争议声中，有人担心“收支两条线”是否将在定稿中删除。不

过，“收支两条线”在定稿中出现在“转变基层医疗卫生机构运行机制”一项

下面，这或许意味着，在大型医院推行这项制度尚困难重重。

●新医改“不差钱”

在改革实现目标方面，定稿较意见稿颇显保守而务实。比如意见稿中称，“到

2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”。而定稿则将此句删除，改

为“2009－2011年着力抓好五项重点改革”。这是定稿区别于征求意见稿的最

主要部分，被认为是征求意见稿面向公众听取意见后的最大成果。

此外定稿还承诺“3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型

农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上……2010年各级财政对城镇居民基

本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”。

上述各项具体承诺均在意见稿中所未见。政府如此具体详实的投入，进一步表

明新医改“不差钱”。相比之下，意见稿中被删除的“初步建立基本医疗卫生

制度框架”则是一个难度较大的任务。

●“扩大内需”入方案

特别值得一提的是，“扩大内需”被写入医改定稿。这在意见稿中是没有的。

去年年底，卫生部新闻发言人毛群安在答记者问时称医改与扩大内需“有直接

关系”。之后，随着国务院披露医改三年投入8500亿的消息，“扩大内需论”

进一步升温。两会期间，政协委员、经济学家厉以宁直言医改与扩大内需有“密

切联系”。然而，医改“扩大内需论”也引起部分业内人士的忧虑，因为“扩

大内需论”被认为正是医改市场化路线的产物，而新医改方案在经济危机时推

出，有可能因为承担“扩大内需”功能而冲淡其被赋予的公益性。不过也有人

认为，医改方案中将“扩大内需”写入，或许只是在经济危机形势下，要求各

级官员从这一高度认识医改的重要性，并非指让老百姓通过看病花钱来“扩大

内需”。对此，定稿中的一句（征求意见稿中所未见）引人注目的话似可证明：

力争让群众少生病。