性别变异

综述

１ 北京语言大学

(

北京 １０００８３

);

２ 北卡罗来纳中央大学

,

美国

北卡罗来纳州

,

达勒姆市２７７０７

通讯作者

:

郝建萍

(Email

:

j

hao＠NCCU．EDU

)

跨性别者的嗓音调整

刘恒鑫

１ 郝建萍

２ 高立群

１

DOI

:

１０．３９６９

/

j

．issn．１００６－７２９９．２０１９．０３．０２５

【

中图分类号

】 R７６７．９２ 【

文献标识码

】 A 【

文章编号

】 １００６－７２９９

(

２０１９

)

０３－０３３５－０５

当前的社会规范遵循性别二元体系

,

即将性别

分为男性和女性

.

相反观点认为非二元的性别体系

更加适用于那些性别认同不属于这种传统二元体系

的个体

.

性别不一致个体

,

即性别表达偏离了社会

规范的性别的人

,

包括狭义的跨性别者

、

变性者

、

非

二元性别者

(g

endernon－binar

y

,

GNB

)

以及被广

泛认定为非顺性别者

(

顺性别者指个体性别认同与

出生时的生理性别相匹配

)

[

１

].

广义上

,

术语

“

性别

变异者

”

或称为

“

跨性别者

”(trans

g

ender

),

有时缩

写为tran

,

是一个总括性术语

,

它描述了一个人的性

别认同与出生时生理性别之间的关系

.

该术语可以

涵盖以下人群

:

变装者

(cross－dresr

,

指在社会生

活中穿着异性衣物及相关行为

)、

双性别者

(andro

g

Ｇ

y

nous

,

是男性和女性特征的结合

,

形成一种模糊的

形式

)、

非二元性别者

(non－binar

y

,

即中性人

,

性别

认同既不是男性身份也不是女性身份

,

可能在性别

表达中表示自己是男性气质和女性气质的组合

)、

变

性者

(transxual

,

他们所经历的性别认同与其指定

的性别不一致

,

希望永久性地过渡到他们认同的性

别

,

通常寻求医疗帮助

,

帮助他们将自己的身体与所

认同的性别保持一致

)

或双性人

(interxindividuＧ

als

,

出生时具有性别特征变异的人

,

包括染色体

、

性

腺

、

性激素或生殖器等

,

不符合男性或女性身体的典

型定义

).

狭义上

,

跨性别者指的是那些具有二元性

别概念的人群

[

２

],

认为自己属于与出生时的生理性

别不同的另一性别

,

包括出生时生理性别为男性但

性别认同为女性者

(assi

g

nedmaleatbirth

,

aMaB

),

即跨性别女性有时也称为男性跨女性

(maletofeＧ

maletrans

g

ender

,

MtF

)

和出生时生理性别为女性

但性别认同为男性者

(assi

g

nedfemaleatbith

,

aFaB

),

即跨性别男性有时也称为女性跨男性

(

feＧ

maletomaletrans

g

er

,

FtM

).

术语

“

双性人

”

的定

义为出生时具有非典型生殖解剖学结构的人

,

表现

出不同于与男性和女性性别相关的典型解剖学特

征

.

本文关注的是狭义的跨性别者

,

即那些具有二

元性别概念

、

认为自己属于不同于出生时生理性别

的另一性别

,

且需要改变其某些外部性别特征来匹

配其内部性别身份的人

.

为了能够放松地以自身所

认同的性别身份来生活

,

这些人常常需要寻求各种

各样的跨性别医疗保健

(transhealthcare

,

THC

)

服

务

,

可能包括激素替代疗法

、

变性手术

、

嗓音手术或

治疗以及脱毛术等

,

而嗓音调整是跨性别者最常选

择的服务

,

因此本文重点综述如何将嗓音调整应用

到跨性别人群中

.

１ 变性人的发生率

由于跨性别人群高度多样化和具有异质性

,

尚

无变性人的确切发生率

[

３

],

因此

,

不同报告中的发生

率可能差异很大

.

最近

,

威廉姆斯研究所

(Williams

Institute

)

作了一项人群调查

,

发现美国有

０．６％或

约１４０万人自我认定为变性人

[

４

],

不同州的发生率

各不相同

,

介于人口的０．３％~０．８％之间

;

此外

,１８

~２４岁年龄组的每天一句话 性别变异识别率最高

(０．７％

).

欧

洲国家跨性别和变性人群的发生率介于０．００４３％

(

最严格标准

,

如比利时人的生殖器手术

,

或德国人

法律性别或名字变化

)

和３．９％

(

最宽泛标准

,

如性别

模糊

)

之间

[

３

].

目前中国没有跨性别者比例的相关

数据

.

２ 嗓音调整介绍

在口语交际中

,

听话人根据说话者的音质

、

语言

模式

、

口头和非语言交流的方式来假设说话者的性

别

、

年龄

、

情感甚至健康状况

[

５

].

一个人的声音就好

比听觉

“

指纹

”,

大多数人都善于根据说话者的声音

来区分男性和女性

[

６~８

].

在没有给听话人提供任何

其他特定线索

(

如

:

口头和非言语线索

)

而仅仅根据

说话者的声音做出性别假设的情况下

,

声音就显得

尤其重要

.

许多跨性别个体通常会先尝试嗓音的自

我调整

,

随后才开始接受专业的治疗

,

自我调整的方

法包括观看非治疗师制作的录像带或使用互联网上

的信息

[

５

],

这些方法往往不够充分全面

,

有时甚至缺

少安全性

,

从而可能意外地导致嗓音功能亢进

,

甚至

引起发声创伤

(p

honotrauma

).“

发声创伤

”

即嗓音

５３３听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第３期 JournalofAudiolo

gy

andS

p

eechPatholo

gy

２０１９．Vol２７．No．３

滥用或误用导致声带损伤

,

是当前较新的术语

,AdＧ

ler等将

“

发声创伤

”

定义为

“

由于嗓音的使用模式导

致声带的创伤性组织变化

”.

发声创伤可能源于多

种情况

:①过度用力发声

,

通常会导致声带功能亢

进

;②非习惯性的女性化或男性化发声

;③由功能亢

进的发声障碍引起声带粘膜或声带损伤

,

进而引起

肌张力障碍

;④嗓音滥用导致组织病变如

:

声带小

节

、

息肉

、

接触性溃疡甚至声带增厚

;

此外

,

心理压力

也可能导致音声创伤

.

由于存在上述可能的原因

,

为了不引起发声功能亢进

,

造成永久性声带损伤

,

对

跨性别者进行嗓音健康教育

、

引导正确的发声方式

非常重要

[

５

].

目前

,

嗓音调整可以通过三种常用的医疗方法

来实现

:

激素替代疗法

(hormonere

p

lacementtheraＧ

py

,

HRT

)、

手术干预和行为改变法

.

２．１ 激素替代疗法 许多跨性别男性和女性使用

激素治疗帮助其实现性别过渡

.

激素疗法可以改善

跨性别者的生活质量

[

９

],

甚至可能对生理应激产生

积极影响

[

１０

].

外源性睾酮用于跨性别男性

,

其作用

是诱导男性化

、

抑制女性第二性征

[

１１

].

在跨性别女

性个体中

,

外源性雌激素用于帮助表征女性化

;

而抗

雄激素是辅助剂

,

用于帮助抑制男性化特征

.

跨性

别女性的激素疗法通过改变脂肪分布

,

诱导乳房形

成并减少男性型毛发生长来实现患者女性化

[

１２

].

嗓音男性化可以通过睾酮治疗来实现

,

睾酮可

以为声带提供

“

膨胀

”

效应

,

降低变性者嗓音的基

频

[

１１

].

并非所有的跨性别男性者都要求使用睾酮

激素

,

不同的人对睾酮的潜在影响也有不同的接受

程度

.

有文献报导

,１６例跨性别男性者中有１４例(

８８％

)

都优先考虑外使用外科手术改变性别表征以

及使用睾丸酮进行嗓音改变

[

１３

].

通常

,

内分泌学

家

、

嗓音病理学家和言语语言病理学家都期望跨性

别男性者通过使用睾酮激素进行内分泌治疗

,

从而

产生令人满意的嗓音变化

[

１４~１６

];

这种期望很大程度

上是基于一种假设

,

即音高变低是睾酮激素治疗不

可避免的

、

可预测的结果

,

类似于顺性别男孩青春期

的变声

[

１７

].

让音高变低是跨性别男性者在嗓音功

能上唯一或主要感兴趣的方面

,

然而

,

这些假设是没

有根据的

,

且在某些情况下还会对患者有害

,

目前尚

缺少睾酮用时和用量的前瞻研究数据

,

同时对睾酮

改变嗓音的其他指标也知之甚少

.

一些跨性别男性

者报告称

,

睾酮治疗在嗓音质量和音域

(

或音高变

化

)、

声音控制

(

或稳定性

)、

力度

、

持续性和声门功能

方面的效果有限

.

此外

,

睾酮治疗的预后可能多种

多样

,

也可能受到各种因素的相互作用影响

[

１８

,

１９

];

在Hancock等

[

２０

]

的前瞻性研究中

,

作者使用基频

、

音质

、

音域

、

习惯性音高和自我感知来测量跨性别男

性在睾酮治疗的第一年内

,

男性化嗓音特征的改变

,

７例跨性别男性在接受睾酮治疗后进行了２次基线

评估

,

并在第３

、

６

、

９和１２个月分别再接受一次评

估

;

结果表明

,

其嗓音变化不仅限于音高变低

,

嗓音

变化相关的性别认同和对自我感知的影响程度也因

人而异

.

根据发声频率范围

(PFR

)

的测量结果

,

５７％受试者的发声频率范围增加

,４３％受试者的发

声频率范围减小

;

在服用睾酮激素前

,

所有受试者都

认为自己的声音具有中性或女性特质

,

而睾酮激素

治疗后的３个月内所有受试者都认为自己的声音具

有中性或男性特质

,

其中４例在３个月后仍持续变

化

[

２０

].

上述研究表明

,

即使出现了音高降低的普遍效

果

,

不同跨性别男性者之间也表现出嗓音功能和自

我认知的不同

.

因此

,

临床治疗师在提供服务期间

不要对预后进行过早预测

,

治疗的侧重点在于确认

合适的嗓音和提高用嗓舒适度

,

且在整个睾酮治疗

过程中监测跨性别男性者的想法和观点

,

以便全面

了解成功的治疗如何支持跨性别男性的性别过渡

.

相比较而言

,

雌激素对变性期间跨性别女性个体的

音高影响很小

[

５

].

２．２ 依靠的近义词 手术干预法 一些跨性别女性个体会选择嗓

音女性化手术

,

尽管该人群中存在各种性别确认手

术

,

但所有技术都遵循三个主要原则

[

２１

]:

①增加声

带张力

;②改变声带组织密度

;③减少声带体积

.

这

三个原则通过以下方法实现

:①环甲肌缩接术

,

即人

为使地使环状软骨上方的甲状软骨半脱位

,

从而增

加声带张力

;②声带前连合前移术

,

主要通过缩短声

带的振动部分来提高嗓音的基频

(

音高

);③激光手

术

,

即使用激光二极管对双侧声带的表面部分进行

蒸发

,

从而减少声带体积

;④声带接合术

,

即通过接

合声带的前端部分缩短声带长度

.

直到几年前

,

环

甲肌缩接术还是最常用的手术技术

[

２２

,

２３

].

目前男

性跨女性变性手术中最常用的方法是声带截短术(

wendler

g

lotto

p

last

y

),

即对声带进行前联合结合

(

anteriors

y

nechiae

)

手术

,

将相应的声带组织牢固

地缝合产生V型前连合

,

从而缩短声带

[

２１

,

２４

];

据报

道

,

该方法能够在增加约９个半音基频的同时

,

还维

持基频变化

,

最终提高患者的满意度

[

２５~２７

].

声带截

短术的并发症很少

,

但由于术后喉膜的扩张可能导

致肉芽肿

.

上述手术具有不同程度的安全性

、

患者满意度

和术后持久改善程度

[

２６

,

２７

].

建议接受了嗓音女性

化手术的患者咨询嗓音专家

,

进行术后语音治疗

,

以

最大限度地提高手术整体效果

,

从而在男性跨女性

６３３听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第３期 JournalofAudiolo

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andS

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eechPatholo

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２０１９．Vol２７．No．３

变性者中实现最佳的女性化预后

,

维护声带健康

,

获

得非音高相关的嗓音和沟通方面的建议

[

２８

].

２．３ 行为改变法

:

跨性别嗓音治疗 ２０１５年的美

国跨性别调查报告显示

,

对于在出生时具有男性生

理特征的跨性别个体

,

跨性别嗓音治疗是第二种最

常见的医疗干预方式

,

仅次于脱毛

.

跨性别嗓音治

疗可以帮助缓解性别辨识障碍

,

并为跨性别者实现

期望的性别表达提供积极的支持

[

２４

].

跨性别嗓音

治疗的整体目标是提高患者性别认同的舒适度并缓

解性别不安

[

２８

].

专业人士应帮助患者以安全和可

信的方式调整嗓音和沟通方式

[

２８

],

有效的嗓音与沟

通治疗会令患者感觉到自身的沟通模式与内在的性

别认同相一致

,

最终反映出他们真正的自我

[

５

].

美国言语语言听力协会

(AmericanS

p

eech－

Lan

g

ua

g

e－Hearin

g

Association

,

ASHA

)

授权言语

语言病理学家

(s

p

eech－lan

g

ua

g

e

p

atholo

gy

,

SLP

)

对跨性别个体的言语

、

非言语及嗓音特质

(

男性化或

女性化

)

进行相应的评估

、

教育和治疗

,

使其得到与

目标身份相一致的改变

[

３０

],

因此

,

临床治疗师必须

了解如何对变性个体提供适当的治疗

.ASHA还要

求所有成员具有文化适应能力

,

以便与不同文化背

景的跨性别者合作

[

３１

].

总体而言

,

跨性别嗓音治疗

在变性人群体中是有效的

[

３２

],

该结论来自于调查参

与者对自身嗓音满意度的评分

,

包括其在嗓音治疗

前和治疗后的总体满意度

[

３３~３５

].

跨性别嗓音治疗的目的是改善跨性别者的嗓音

和沟通功能

,

缩短其的期望与当前嗓音性别表达之

间的差距

[

３６

].

嗓音的管理应以其者为中心

,

力求理

解其期望

,

以满足其在沟通和性别表达方面的需求

.

根据每个跨性别者的具体目标

,

嗓音治疗主要针对

以下三个领域

:

对跨性别者的嗓音健康教育

、

嗓音调

整以及沟通模式的调整

.

对跨性别者进行嗓音健康

教育是第一步

,

它为嗓音调整的成功奠定重要基础

,

包括向跨性别者解释嗓音生成机制

、

如何有效发声

和发声保护等问题

.

治疗师应与跨性别者积极地建

立信任关系

,

并通过提供持续的咨询和情感支持来

促进其心理健康

.

治疗师还应鼓励跨性别者在整个

治疗过程中经常自我反思和自我监控进展

,

从而提

高其接受治疗的动机

、

促进其自我意识的发展和参

与治疗的积极性

,

并确保他们在结束治疗后能成功

地维持疗效

[

３６

].

目前

,

跨性别女性的嗓音治疗很大程度上依赖

于调整音调

[

３７

,

３８

],

因为基频是影响听话者对说话者

性别感知的最显著特征

.

就如何选择跨性别者音调

的目标自学游泳 音高

,

当前最好的建议是以中性性别或性别

模糊的基频范围为佳

,

即男性和女性说话时有所重

叠的基频范围

;

尽管该范围不够明确

,

且不同研究略

有差异

,

但一般认为介于１５６~１６５Hz之间

[

７

],

因

此

,

建议嗓音治疗以高于１７０Hz的音高为目标

.

研

究表明

,

当音高达到中性性别范围时

,

听话人仍可能

错误地辨别说话人的性别

,

这表明其他嗓音参数也

在性别感知中发挥了作用

;

这些嗓音参数包括音质

、

音高范围和增加的共振峰频率

(FFs

)[

３９~４５

],

说话人

的嗓音共振特征也许是嗓音性别识别的首要因

素

[

４６

].

说话人使用前部共鸣能增加听者对其女性

气质嗓音的感知

,

而胸部共鸣则与男性气质嗓音有

关

;

口腔共鸣疗法可能有效地增强嗓音的女性特质

,

使听者倾向于感知到说话人嗓音的女性特质

[

４７

].

对听话人言语感知的研究表明

,

与非跨性别女性相

比

,

跨性别女性上扬的语调更多

,

而下降的语调更

少

,

同时后者的半音范围更大

[

４８

].

一些超音段特征

可能增强嗓音的女性化感知

,

包括降低音量

、

提高发

音清晰度

、

降低语速或使语速多变

,

以及使用气息

声

[

４９

,

５０

].“

性别典型

(

g

endert

yp

ical

)”

或

“

性别倾向

(

g

ender

p

rone

)”

与言语和非言语沟通风格相关

,

历

经了数个世纪的演变

,

形成了当前的文化原型

.

沟

通层面的治疗目标可能是最需要个性化的

,

需要考

虑每个患者的背景

、

文化

、

阶级

、

性取向

、

年龄和个人

偏好等等要素

,

因此每个患者的目标都不尽相同

.

在治疗期间

,

可能还需要根据患者的反馈对这些目

标进行持续修改

,

以适应患者对

“

性别表达

”

看法的

动态变化

[

５１

].

总之

,

应以临床证据为支持

,

在具体的文化背景

下制定嗓音调整干预计划

,

同时还要支持性别多样

化人群特有的需要

,

帮助患者实现其在嗓音和沟通

模式上的目标

.

３ 发展以患者为中心的性别认可方法的重要性

在任何类型的行为改变疗法中

,

患者中途脱离

治疗是所有治疗师都要面对的可能情况

[

５３

].

尽管

有证据表明跨性别嗓音治疗能产生积极的效果

,

但

是依然不断出现跨性别者退出治疗的情况

.

一般而

言

,

医疗服务人员是变性者健康的

“

守门人

”,

在

“

守

门人

”

参与的模式下

,

跨性别者要接受大量的咨询和“

谈话治疗

”,

从而获得接受医疗干预的许可[

１

].

为

了获得必要的治疗

,

跨性别个体需要提供他们为性

别转变做好了准备的证据

[

５２

],

从本质上讲

,

他们必

须证明自己已经

“

变得足够

”.

基本上

,

从激素替代

疗法到外科手术治疗

,

决定谁应该接受何种服务和

治疗

,

最终都取决于治疗师

.

一些人不希望用医学

的方法来处理跨性别者的需要

,

另一些人则认为这

些医务工作者在引导该群体做出决策方面发挥了重

要作用

[

５３

].

７３３听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第３期 JournalofAudiolo

gy

andS

p

eechPatholo

gy

２０１９．Vol２７．No．３

４ 小结

本文对跨性别者的嗓音调整进行了介绍

,

并强

调了嗓音调整的重要性

.

需要注意的是

,

选择嗓音

调整行为改变疗法的前提是已经在其他治疗方案中

进行了党员鉴定评语 综合的评估和考虑

,

从而最大限度地提高患

者的生活质量

.

治疗师应在多学科背景下进行临床

实践

,

使用以跨性别者为中心的性别认定方法

,

从而

为跨性别者的身份探索提供环境支持

,

最终帮助其

安全地使用与性别认同相一致的嗓音

.

５ 参考文献

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本文编辑

周涛

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