主要发达国家医疗卫生体制模式比较及启示_以英国_美国和德国为例

主要发达国家医疗卫生体制模式比较及启示

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—以英国、美国和德国为例

李妍嫣袁祥飞

建立覆盖全民的医疗卫生保障体系、提高医疗服务质量、控制医疗服务费用是

世界各国的共同追求。英国、德国、美国等西方发达国家的医疗卫生体制改革和发

展已经经历了较长的时间,对其他国家医疗卫生体制的发展具有示范效应。研究这

三个国家医疗卫生体制的发展模式,将有利于我国新医改方案的实施与推进。

一、主要发达国家医疗卫生体制的模式比较

所谓医疗卫生体系,主要由医疗服务和药品的提供方(包括各级医疗机构和药品

生产与流通组织和支付方(包括国家和地方财政、商业保险及个人构成,提供方与支

付方的运行过程既有政府调控又有市场调节。依据政府和市场在医疗卫生体制中的

指导作用、管理范围和实现形式,通常可以将国外主要医疗卫生体制分为政府主

导、市场主导和社会主导三种类型,其典型代表国家分别是英国、美国和德国。

1.英国政府主导模式。英国是典型的政府主导型医疗卫生体制,是福利经济学的

主要代表。英国卫生服务系统(NHS负责管理医疗卫生的相关事务,医疗服务和药品

的支付方和提供方都由政府直接提供经费、控制和经营。

英国实行全民医疗保险制度,保障体系将全体人口纳入风险集合。医疗保险基

金的主要来源是国家财政拨款(占整个卫生费用的80%左右。除处方药和牙医服务

之外,医疗服务几乎是免费的,医疗服务体系在全国范围可分为三级,包括社区医疗、

全科诊所和综合性全科医院及专科医院,其中社区卫生服务是最具特色和代表性的,

突出了英国医疗卫生体系注重预防保健和广泛覆盖的特点。

英国模式的主要特征是高福利性和高公平性,保证医疗资源的公平分配。但像

所有的国有化产业一样,NHS体制深受垄断之苦,官僚主义、机构庞大、效率低下,缺

乏竞争和创新,缺乏人性化,政府财政负担过重。

为解决医疗卫生服务的效率问题,英国政府自上世纪90年代起进行了一系列改

革。改革的重点是医疗卫生的提供方式,引入私人资本、形成竞争机制,改变医疗卫

生投入由政府单方面负担的局面。例如,创建全科医生基金持有者(GPFH,代理其注

册患者购买某些医疗服务,形成医疗服务支付方和提供方相互制约的局面;建立私人

筹资计划(PFI

和医院星级评审制度等。

2.美国市场主导模式。美国的医疗卫

生体制是国际上最具市场导向的模式,是

自由主义经济学的典型代表。政府在医疗

服务和药品的提供和支付方面直接承担

的责任有限,主要通过商业机构按照市场

规则自由竞争,政府承担制定法律法规、监管和医疗基本保障职责。

美国的医疗卫生支付体系由联邦政府、雇主和个人共同构成,以商业保险为主,

联邦政府和州政府资助的公立医疗保险为辅。公民个人的医疗费用由参加商业保险

而来,联邦政府主要保证残疾人、老年人、低收入者和失业者能享有一定的医疗保

障。美国的医疗服务提供方也以市场为主,非营利性和私立医院达到医疗机构总数

半数以上,市场化程度非常高。

美国模式的主要特征是高度市场化,运作效率较高。但这种市场主导的医疗体

制也存在弊端:自由市场化运作的同时,政府的公共管理职能发挥不到位,医疗服务欠

缺公平性和可及性。且美国的卫生总费用、人均医疗费用或总费用占GDP的比例

均为全世界最高。

上世纪80年代开始,美国逐步进行了医疗卫生体制改革。近年来,美国医疗改革

的主流思想发展为提高医疗服务的可及性,扩大社会医疗覆盖面,为全美公民提供基

本医疗保险。奥巴马政府的医疗改革政策强调建立单一给付制度,政府保证全民享

有医疗保险。承诺为雇主的巨额医疗保险提供补偿,实质上是政府为原本由公司或

者个人支付的保费买单,最终让纳税人均摊。可见,美国的医疗卫生体制改革越来越

强调政府的公共管理和调控职能。

3.德国社会主导模式。德国是世界上最早实施社会保障体制的国家,是社会导向

型医疗体制的典型代表。政府和社会共同承担卫生领域的组织与管理职责,政府的

主要作用是规范而不是经营。医疗保障方面以强制性社会法定保险为主,自愿性商

业保险为辅。法定医疗保险对一定收入以下的人有强制性要求,保险费由雇员和雇

主各承担50%,保险基金的分配与缴纳额度无关,疾病风险由全社会成员共同承担,事

实上是个人所得的再分配。德国医疗机构提供的服务范围十分广泛,公立医院的比

例小于英国但远大于美国。

德国的医疗卫生体制具有明显的强制性和高福利性,十分强调医疗资源的广泛

覆盖能力和公平性,鼓励多元竞争,强调自我管理。但德国模式也存在着两大难题:首

先,医院的收入主要通过政府投资和为疾病基金委员提供服务获得,但随着政府投资

的减少,医疗费用不断上涨;其次,医疗保险体系受国家监控,内部竞争不足,存在资源

浪费和效率低下的问题。

内容提要:医疗卫生事业关系亿万人民的健康,医疗卫生体制改革是意义重大的

民生工程。合理借鉴国外医疗卫生体制改革的经验教训,对于进一步深化我

国医疗卫生体制改革,创建适合我国国情的医疗卫生体制具有重要的意义。本

文

分析总结了英、德、美三国医疗卫生体制改革的经验教训,结合我国的国情,提

出

了针对性的对策建议,以期对我国医疗卫生体制改革有所裨益。

关键词:医疗卫生体制改革政府主导模式市场主导模式社会主导模式基金项目:

国家社科基金项目“整顿药品生产和流通秩序研究”阶段性成果,项目批准号

06BJY094。44

在上世纪90年代后期,德国政府从医疗服务的提供和支付两方面同时进行了改

革。首先,整合医疗服务资源,改革医疗服务提供方式。通过增加门诊治疗来削减住

院天数以控制医疗费用。同时,适当鼓励营利性医疗机构的发展,推进医院管理的社

会化。其次,改革医疗服务支付方式。德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代

化法》,要求个人承担部分医疗费用,如免费就诊改为每季度收费10欧元,住院治疗

时病人要交纳10%的住院费用,但最高不超过300欧元;同时取消一些不应由医疗保

险支付的项目,成立联邦药品质量与经济性检验中心,检验药品疗效、控制药品价格,

向医生提供有效药物清单等。

二、对主要发达国家医疗卫生体制模式的评介

英、美、德的医疗卫生体制模式各有利弊,在其运行中也出现了不同程度的问

题,三国政府针对这些问题进行的改革有经验,也有教训。总结起来大致有以下几点:

1.医疗卫生体制改革不能脱离国家的文化、经济和政治基础。医疗保障制度和

医疗卫生服务体系的形成与发展在不同国家和同一个国家的不同时期是不同的,它

取决于该国的文化、经济、政治背景。以美国和英国为例,两国同文、同种、同一

社会制度,但医疗卫生体制却存在明显差异。美国是一个移民国家,以自由、独立、

平等为主要价值观,三权分立的议会制度以及联邦制的国体,决定了美国没有形成一

个全国统一的医疗卫生体系。而英国人的文化价值观受福音主义影响深远,经济体

制方面受凯恩斯主义影响,重视国家对经济的调节作用,因此英国的医疗卫生体制逐

步发展为政府主导模式。

2.医疗保障制度兼顾公平与效率,促进覆盖范围不断拓宽。医疗保障制度中的国

家干预有利于保证公平性,市场化则较好地保证效率,各国医疗保障制度的改革首先

是在公平与效率间进行平衡。德国的法定医疗保险改革增加了个人负担比例;而美

国则推行由单一机构(政府提供医疗服务所需资金,逐步实现全民医疗保险。

医疗保障覆盖范围在人口数量上不断扩大。美国的医疗保险覆盖范围是发达国

家中最低的,也达到85%以上,实行国家或社会医疗保险制度的英、法两国则覆盖了

全社会90%以上的人口。医疗保障程度也逐步提高,药品的报销范畴不断扩大,英、

法两国90%以上的处方药乃至全部处方药品均列入保险报销范围。

3.医疗服务和医疗保障合二为一,重在提高医疗服务效率和质量。无论是政府主

导型的英国医疗制度,还是市场主导型的美国医疗制度,医疗服务和医疗保障呈现出

逐步统一的管理模式,如NHS,HM O等。这种模式保证了医疗服务的筹资和支付由

同一部门管理,减少管理摩擦和成本,有利于提高医疗资源的使用效率和服务质量。

4.形成新的利益机制,控制医疗卫生费用上涨。世界各国人口老龄化的趋势愈加

普遍,人们的医疗需求日益提高,各国的医疗卫生费用不断增加。高额的医疗费用是

各国进行医疗卫生体制改革的主要动力。由于医疗卫生体制的差异,各国控制医疗

卫生费用的手段各不相同。总体来看,医疗服务的支付方式逐步向政府和个人共同

承担的方向发展;医疗服务的提供方式引入竞争和监管,形成利益制约关系,引导医疗

机构和医务人员节约使用医疗费用。

5.推进医疗机构管理革新,通过竞争提高服务质量。由于医疗机构在国家医疗卫

生体系中的重要作用,各国均将医疗机构的改革作为重点。引导医疗机构集约发展

和科学管理是改革的普遍方式。通过引入专业管理公司和第三方监管机构,引导医

院的规模化、集团化发展以及专业化分工,提高了医疗服务供给的效率。将改革目

标与医务人员利益机制结合,而不是单靠行政强制执行。

三、对我国医疗卫生体制改革的启示

通过对国际上一些典型的医疗卫生体制进行对比分析,针对我国医疗卫生体制

存在的一些问题,我们提出以下对策建议,希望对于构建覆盖全民的基本医疗卫生制

度和保证人人享有基本卫生保健起到借鉴作用。

1.立足国情,建立中国特色医疗卫生体制。解放以后,我国实行以公有制为主

体、多种所有制共同发展的经济制度。在计划经济时期,我国的医疗卫生事业曾经

取得了举世瞩目的成果。改革开放以后,为适应新形势,我国逐步推行医疗卫生体制

改革,取得了一些成果,但也出现了一些问题。事实证明,完全照搬国外的经验是行不

通的,我国人口众多、经济发展极不均衡,尤其是城乡差距极大,农村人口占比较大,同

时很多文化观念深入人心,这注定了我国的医疗保障制度改革必须走出一条自己的

路。

2.保证公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合。医药作为一种特

殊商品,具有市场信息不对称、医生代理消费、需求缺少价格弹性以及广泛的社会

性等不同于一般商品的特性。因此,将医药视作一般商品来解决体制问题势必犯下

根本性错误。必须坚持公平与效率的统一,对我们一个社会主义国家来说更为如

此。充分体现政府主导在公平方面的作用,适当发挥市场机制在效率改进方面的优

势,也是新医改的一个亮点。

3.多元化支付方式,统筹各方利益。我国国情决定了完全靠政府解决医疗卫生问

题是不现实的,各国的经验也都说明了这一点。因为在医疗支付方式上,应该倡导多

元化,充分调动各方的积极性,建立科学合理的利益分配机制,统筹政府、企业、个人

三方的利益,统筹中央与地方的利益。

4.逐步推进完善改革。不论是发达国家,还是发展中国家,医疗卫生体制的改革

都不是一蹴而就的,对于我国这么一个发展中的大国而言,医疗卫生体制的改革必须

逐步推进。我国医疗卫生事业发展起步晚,人口又多,各地情况差别较大,逐步推进完

善改革适应我国国情,也符合国际医疗改革发展的一般规律。

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(作者单位:李妍嫣,中国人民大学商学院;袁祥飞,中国邮政集团公司企业发展与

科技部

思考篇

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