纳雍电厂“12.17”人身死亡事故说清楚材料

纳雍电厂“12.17”人身死亡事故

深刻检讨材料

各位领导:

纳雍电厂12月17日发生了一起外包单位人身死亡事故，

事故的起因是劳务人员安全意识淡薄，违反管理规定违章作业，

根本原因是纳雍电厂未认真落实上级公司的安全管理要求，安

全生产责任制未落实、违反《电力安全工作规程》和工作票管

理规定，安全措施落实不到位。在岁末年尾发生如此严重的事

故，给贵州金元大好的安全形势带来了极大的负面影响。尤其

是12月13日，集团公司刚刚召开了东北公司清河电厂“12.6”

积灰垮塌掩埋致人死亡事故“说清楚”会议，王树东助理总经

理重点强调了煤仓、灰库等有限空间作业安全注意事项，12月

14日，朱绍纯总经理到我厂检查安全工作时再次给我们提了要

求。但是由于我们工作落实不力，现场安全管理严重不到位，

发生了这起事故，性质非常恶劣，我们深感愧疚和自责，我们

对不起死者亲人，对不起贵州金元全体员工，对不起长期关心

支持我们的各级领导。我作为纳雍电厂的主要负责人和安全第

一责任人，安全管理不力、生产管理不细，尽职履责不到位，

对事故负有不可推卸的责任，愿意接受组织的任何处分。在此，

我代表纳雍电厂领导班子向公司表示深深的歉意，并作出深刻

检讨。

一、事故经过、原因分析及处理

2017年12月17日18时42分，纳雍鑫阳综合服务有限责

任公司员工张xx（死者）在纳雍一厂卸煤沟清拱作业时，在传

递工器具过程中，从B侧7号仓绕到A侧6、7号仓之间夹缝虚

拱处，不慎落入夹缝中, 随后积煤发生局部垮塌，将其掩埋。

因掩埋过深（高度约3.23米）、空间狭小，虽经我厂员工、中

岭煤矿救护队及阳长镇民康医院医务人员的全力救援、抢救，

但终因伤势过重，张xx于2017年12月18日05时04分，抢

救无效死亡。事故发生后，我厂立即按有关规定将事故情况报

告了贵州金元相关部门、纳雍县安监局、贵州省能监办。

经集团公司和贵州金元认真调查分析，严重违章作业是本

次事故发生的直接原因。作业人员张xx（死者）违反管理规定，

从卸煤沟内B侧7号仓往A侧6号仓移动过程中，行走至横梁

之间误踏虚拱，失足滑落到卸煤沟底部，被垮塌的积煤掩埋，

经抢救无效死亡。违反《电力安全工作规程》和工作票管理规

定，安全措施不落实，现场安全管理不到位，是事故发生的间

接原因。

纳雍电厂领导班子成员愿意接受贵州金元党委给予的任何

处分。同时纳雍电厂将根据贵州金元《安全生产奖惩规定》相

关条款规定，对厂内相关责任人进行责任认定和处理。

二、事故暴露的问题

（一）对安全生产工作重要性的认识不到位

岁末年初是安全事故高发期和安全管理的关键时期，集团

公司和贵州金元三令五申，但是我们没有引起重视。反映出我

们对安全生产工作重要性认识严重不到位、安全管理不到位、

技术管理不到位、安全责任落实不到位等问题，贯彻落实上级

精神和要求行动不迅速、措施不落实、执行不到位，层层衰减，

安全管理“两张皮”现象严重，最终导致本次人身死亡事故的

发生。

（二）安全措施落实不到位，安全管理层层关口失效

1.工作许可手续的执行流于形式，未当作保命票。开工前，

没有针对清拱作业的危险性开展有效的安全交底，对危险点风

险辨识不到位，作业人员未拴挂安全带及保护绳，不清楚立柱

之间缝隙掉落伤人的危险，导致作业人员从立柱缝隙掉落到卸

煤沟底，被垮塌的积煤掩埋，安全管理的第一层关口失效；未

办理受限空间作业许可手续就开展作业。第二层关口失效；作

业人员未撤离到安全地点就启动拨煤机运行，第三层关口失效；

监护人员未及时制止作业人员超范围工作，第四层关口失效。

2.方案措施未严格执行。针对卸煤沟清理高风险作业，今

年2月重新修订发布《纳雍电厂卸煤沟清理方案》，明确规定

清拱的实施步骤，并制定了更加完善的安全措施。但在本次清

拱时，未严格按照方案执行，安全管理的第五层关口失效。且

未按规定通知相关管理人员到场检查安全措施执行情况，第六

层关口失效。

（三）未认真吸取同类事故教训

2017年12月7日，集团公司下发《关于切实加强安全生产

工作的紧急通知》，12月13日，集团公司组织召开安全生产视

频会，针对清河发电公司“12.6”积灰坍塌人身窒息死亡事故

进行经验反馈，集团公司对煤仓清煤、灰库清灰等有限空间作

业提出了明确要求，贵州金元又对相关安全问题进行了部署和

安排，但我厂管理层层衰减，对事故教训应采取的防范措施，

未认真落实到现场具体工作中。

（四）安全生产责任制未落到实处

1.我作为安全生产第一责任人，对安全生产中存在的执行

力差、“三基”薄弱等问题，教育考核管理不到位，对长期以

来进入卸煤沟清拱作业，存在的较大风险重视不够。

2.管理人员在进行工作安排时，未将清拱的安全措施同布

置、同检查。现场管理人员未监督检查安全技术措施的执行，

未及时制止违章作业。

3.工作负责人、工作许可人、工作监护人未执行工作票监

护、间断、试运的管理规定。

三、事故反思

事故的发生，充分暴露了纳雍电厂安全管理存在重大漏洞。

班子成员愧对领导的信任，愧对组织的重托，愧对遇难者家属

和员工们的期待。

当前，纳雍电厂生产经营十分困难，在各级领导的关心和

帮助下，各项工作正在逐步提升，由于我们工作的失职，发生

了这次事故，破坏了贵州金元今年安全生产的大好形势，给企

业形象造成了不良的影响，我们愧疚万分。上级公司和领导曾

再三强调安全稳定的重要性，特别是国家电投12月13日召开

的安全生产视频会议，着重要求了受限空间作业的安全管理。

同时贵州金元下发加强安全生产工作的紧急通知，专门强调吸

取教训，防范各类生产安全事故发生，但我们没有真正落实到

位。究其原因，一是思想认识不够。对卸煤沟清拱作业的高风

险性认识不足，安全强调的多，落实的少。二是工作作风不扎

实。对安全工作满足于强调了，布置了，记录了，没有深入现

场检查督促。三是安全风险评估没有抓住关键环节。对员工的

安全交底，只满足于提要求、做安排，对作业现场当中的安全

措施制定不全面。特别是对清拱作业存在的高风险，没有果断

改变作业方式。由于我们的工作不到位，安全教育工作做的不

牢、不深，安全预防工作做得不细、不实，造成安全管理方式

粗放，安全管理规章制度流于形式，对外委作业未履行好业主

的安全职责，最终引发了这起安全事故。

四、 整改措施

为深刻吸取本次事故教训，坚决杜绝事故再次发生，纳雍

电厂立即采取了以下重点整改措施。

（一）针对安全管理不到位的问题。一是补充完善纳雍电

厂重大事项管理人员到场制度并严格执行，将卸煤沟清拱、灰

库清灰等纳入重大工作；二是将“三重一特”工作上调一级管

理；三是重新梳理两票三制的管理，严格执行受限空间作业、

动火工作票等制度，开工前必须进行工作许可；四是加大对工

作过程中的违章纠正和查处力度，对属于三级监护的工作，发

现违章按照待岗三个月考核并重新考试上岗；五是开展工作作

风整顿，在全厂范围内召开反思会，深刻吸取事故教训。

（二）针对经验反馈不到位问题。一是梳理近年来发生的

典型事故事件，组织全员学习，人人考试过关；二是结合我厂

情况，重新开展危险点分析，制作经验反馈卡；三是开展经验

反馈卡措施的监督检查，确保落地执行。

（三）针对岗位安全生产责任制不落实的问题。结合纳雍

电厂正在推动的全员岗位安全生产责任制，深刻分析这次事故

中各级人员的安全生产责任制落实情况，抓好全员岗位安全生

产责任制“三个清单”（安全责任清单、安全工作清单、安全

考核清单）的落实。以 “12.17”事故为切入口，通过安全监

督奖惩，让各级人员明白自己承担的安全责任，彻底扭转安全

意识淡薄、安全生产履职不到位，不重视安全生产的被动局面。

（四）加强本质安全建设。一是优化电煤采购结构，减少

粘性大、水分大劣质煤的采购；二是严格按照劣质煤掺烧要求，

进行入炉煤掺配，减少卸煤沟起拱频率；三是努力提高设备可

靠性；四是积极开展技术攻关，停止进入卸煤沟清理工作，开

展新的清拱技术调研，采购专用设备代替人工内部清理。

（五）扎实开展停工整顿。立即停止所有检修、技改及外

包项目，开展安全生产专项整顿三天。组织安全技术文件学习，

再次进行事故经验反馈的学习。全面排查隐患，制定详细的风

险预控措施，并组织学习培训。

（六）扎实开展作风整顿。成立专门的整顿监察组，查违

章、查执行、查作风，严格考核，在较短的时间内解决安全生

产“两张皮”、违章习以为常、执行力差等问题。

面对事故，我们心情沉重，作为纳雍电厂主要负责人、安

全生产第一责任人，我深感愧疚和自责。今后我们要时刻保持

如临深渊、如履薄冰的工作心态，坚决贯彻集团公司、贵州金

元关于安全生产的一系列会议精神和工作部署，切实履行安全

生产责任，以强有力措施彻底扭转安全生产的不利局面。

以上是我的检讨发言，不妥之处敬请各位领导批评指正。