关于工伤申请书范文集合五篇

关于工伤申请书范文集合五篇

工伤申请书 篇1

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格

式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×

××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关

系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作

事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治

疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请

人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤申请书 篇2

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲

属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申

请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以

适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认

定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负

担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为

准)，逾期不予受理。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

工伤申请书 篇3

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨华中学

工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往

教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，

当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右

经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做

石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生

嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此，特申请工伤。

申请人：×××

×××× 年×× 月×× 日

工伤申请书 篇4

市劳动局领导：

我叫__，女，19__年生，中共党员。7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科

技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处

理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不

支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁

共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关

心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、

少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，

记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休

克被送往市医院急救。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治

疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，

可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。

但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达

1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的`恢复等还遥遥

无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因

受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t

16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病

性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、

(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住

院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补

助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

工伤申请书 篇5

申请人：____

被申请人：__x.

法定代表人：__x

委托代理人：__x

请求事项：

依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：

__x县土地征用整理储备中心于二月二十八日将__村土地整理工程发包给

__x建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申请人__到

其工地上做工。五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__

从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部

外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因

工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵

局申请认定为工伤。

__x县劳动和社会保障局

申请人：__