头孢类药物致过敏性休克死亡20例分析

头孢类药物致过敏性休克死亡20例分析

杜中波;朱宇;覃虹;官大威;吴旭;李如波;高卫民;毛瑞明;朱宝利

【摘 要】Objective To explore the characteristics of autopsy cas of

anaphylactic shock induced by cephalosporins and provide the evidences

in forensic medicine. Methods Twenty cas of anaphylactic shock induced

by cephalosporins were collected from April 2005 to August 2009 in

judicial experti center of China Medical University, and the characteristics

of the cas were analyzed retrospectively. Results The age of decedents

ranged from 40 to 60 years. Ninety percent of cas were from local

medical centers and private clinics. The symptoms of the shock appeared

30s-150min after the administration of the drug,and death occurred

10min-210min after the appearance of the shock symptoms. In all cas,

various degrees of eosinophil infiltration were obrved in trachea and the

lungs. Serum IgE detected by ELISA method was normal value in 14 cas.

Conclusion In fatal anaphylactic cas, little specific findings are detected

during postmortem and microscope examination. For this reason, the

determination of cau of death in the cas requires comprehensive

analysis combined with clinic information and excludes other dias

leading to the sudden death.%目的 探讨头孢类药物所致过敏性休克死亡案件

的病理学特点,为法医学鉴定提供依据.方法 对中国医科大学法医司法鉴定中心

2005年4月-2009年8月受理的20头孢类药物致过敏性休克死亡鉴定案件进行

回顾性分析.结果 死者年龄主要集中在40～60岁,90%的案例发生在基层医疗机构.

用药后至休克症状出现在30s～150min,休克症状出现至死亡在10～210min.显微

镜检见所有案例气管、肺组织中存在不同程度的嗜酸性粒细胞浸润.ELISA法检测

结果显示14例血液IgE值在临床参考值正常范围以内.结论 在头孢类药物致过敏

性休克死亡案例中,尸体检验和显微镜观察较少发现特异性的改变,因此,此类案例的

死亡原因推断需要在排除其他致死性疾病的基础上结合临床过程综合分析.

【期刊名称】《法医学杂志》

【年(卷),期】2011(027)002

【总页数】4页(P125-128)

【关键词】法医病理学;过敏反应;头孢菌素类;案例分析

【作 者】杜中波;朱宇;覃虹;官大威;吴旭;李如波;高卫民;毛瑞明;朱宝利

【作者单位】中国医科大学,法医学院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,辽

宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,

辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学

院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医

学院,辽宁沈阳,110001;中国医科大学,法医学院,辽宁沈阳,110001大阪市立大学,医

学部法医学教室,大阪,545-858,日本

【正文语种】中 文

【中图分类】DF795.1

过敏性休克属于Ⅰ型变态反应，往往因短时间内发生急性呼吸、循环衰竭而死亡，

其病因复杂，很多都是由药物所引起。随着头孢类药物的普遍应用，头孢类药物致

过敏性休克死亡的案例在休克致死案例中的比例呈上升趋势。由于在头孢类药物致

过敏性休克死亡的案例中缺乏特异性的病理改变以及尸体受死后各种物理、化学因

素的影响，导致对此类案件的法医学鉴定过分依赖鉴定人主观经验。笔者就头孢类

药物所致过敏性休克死亡案例的法医病理学改变及鉴定要点进行分析和讨论，以期

提高此类案件法医学鉴定的客观性和科学性。

1.1 材料

收集中国医科大学法医司法鉴定中心于2005年 4月—2009年8月受理的头孢类

药物致过敏性休克死亡案例，共20例，占这期间该鉴定中心药物过敏性休克死亡

案例的69.1%。

1.2 纳入标准

案例收集标准：（1）经过系统解剖、组织病理学检验；（2）经过法医毒物分析，

排除急性中毒的可能；（3）生前一定时间内曾使用过头孢类药物，出现过敏性休

克的相关症状；（4）尸体心血中检测出相应头孢类药物；（5）符合过敏性休克

的病理变化且未发现其他致死性疾病、损伤（如窒息、机械性损伤）等。

1.3 分析方法

结合案情资料、毒物检查及组织学观察结果，按照头孢类药物过敏性休克致死案例

发生的医疗机构，用药后休克症状发生时间及休克至死亡的时间分布，喉、气管、

支气管黏膜的嗜酸性粒细胞浸润程度与死亡时间的关系，死后血清IgE检测值对头

孢类药物过敏性休克致死案例的鉴定价值进行分析。

2.1 年龄与性别

符合上述纳入标准的案件有20例，其中男性13例（65%），女性7例（35%）。

最大年龄60岁，最小年龄0.5岁，平均年龄为43岁，40～60岁13例（65%）。

2.2 临床病史及生前就诊医疗机构

20例死者既往身体健康，无药物过敏史。根据病史记录，所有死者静脉滴注头孢

类药物多为感染性疾病所需，其中呼吸道感染11例（55%），哮喘并发感染2例

（10%），腮腺炎1例（5%），牙痛1例（5%），急性胃炎1例（5%），胆囊

炎1例（5%），不明原因的身体不适3例（15%）。

过敏性休克多发生于基层卫生医疗单位，其中个体诊所（含非法诊所）14例

（70%），乡镇一级医疗单位4例（20%），县级医疗单位2例（10%）。

2.3 给药途径及皮试情况

20例案例均为静脉注射，其中皮试阴性8例，未做皮试7例，5例不详。其中1

例已经连续4d（用药前皮试）静脉滴注同一厂家的头孢曲松钠，于第5天更换另

一个厂家的头孢曲松钠（未皮试）后出现休克死亡。

2.4 药物分类

使用第三代头孢19例，第四代头孢1例。头孢曲松钠13例（65%），头孢噻肟

钠3例（15%），头孢哌酮钠2例（10%），头孢吡肟1例（5%），头孢他啶1

例（5%）。

2.5 过敏性休克症状出现时间分布

用药后休克症状发生时间最短为30 s，最长为150min，其中＜5min 12例

（60%），5～10min 3例（15%），10～30min 2例（10%），＞30min 3例

（15%），见表1。

2.6 过敏性休克症状出现至死亡的时间分布

过敏性休克症状出现至死亡，最短为10min，最长为210min。其中＜30min 5

例（25%），30～60min 7例（35%），60～120min 3例（15%），＞120min

5例（25%）。本组资料中有5例从静脉给药开始至休克症状出现的时间为

10min以上，该5例所对应的休克症状出现至死亡的时间也均为120min以上。

2.7 尸体解剖及组织病理学观察

尸体解剖发现20例脑、心、肺等器官均有较明显的淤血，喉头、气管有不同程度

水肿。各案例均未发现其他致死性病变。气管、肺、肝、肾及胃肠检见不同程度的

嗜酸性粒细胞浸润。将肺、气管黏膜的嗜酸性粒细胞浸润程度分为偶见、多量、大

量3个层次，其中偶见嗜酸性粒细胞浸润7例，多量嗜酸性粒细胞浸润12例，大

量嗜酸性粒细胞浸润为1例。嗜酸性粒细胞的浸润程度与过敏性休克发生至死亡

的时间关系见表2。

2.8 IgE值测定情况

20例案例均取心血进行IgE检测（ELISA法），在临床参考值（1.31～165.30

IU/mL）范围内有14例（70%），高于参考值6例（30%）。最低值4.49IU/mL，

最高值1108.57IU/mL。其中IgE值在1.31～165.30IU/mL 14例（70%），＞

165.30IU/mL 6例（30%）。

3.1 休克发生特点

过敏性休克的发生处于逐年上升趋势。一份回顾性研究[1]报告显示，在美国马里

兰州，过敏性休克致死的案例中，占首位的原因是食物（占35.3%），其次是药

物（占29.4%）。在我国，药物（尤其是青霉素类、头孢类抗生素）引起过敏性

休克死亡案例较为常见。本组资料显示，头孢类药物致过敏性休克死亡案例主要集

中在40~60岁（共13例，占65%），与张玲等[2]报道的药物致过敏性休克发生

的主要年龄段一致。通过对死者生前用药原因与死后解剖对比诊断的比较发现，农

村医疗机构，尤其是个体诊所对疾病的诊断准确率不高，由于疾病诊断的不正确而

误用、滥用头孢类药物是基层医疗机构发生头孢类药物过敏性休克致死的特点之一。

所收集的20例案例均为第三、四代头孢类药物致过敏性休克死亡，占本鉴定中心

2005年4月—2009年8月受理的药物致过敏性休克死亡案例的69.1%。

3.2 休克与皮试

尽管《中国药典》（2005年版）[3]无明确规定头孢类药物使用时必须皮试，部分

药物说明书上对此亦无硬性规定，但是在临床实践中，部分医疗机构为了避免医疗

事故的发生，使用头孢类药物前进行皮试已是常规。然而在所收集的案例中至少有

7例未做皮试，由此可以看出在基层医疗机构中的医生及非法行医者对抗生素，尤

其是头孢类抗生素的常规使用方法及对可能出现的后果缺乏足够的重视。本组案例

中，有8例皮试结果为阴性，而用药后同样发生了过敏性休克，并导致死亡，这

可能与目前对头孢类药物皮试液浓度和配制方法不统一有关。有的学者[4]主张皮

试药液质量浓度以300 μg/mL为宜，而另有研究[5]认为皮试药液质量浓度以

500μg/mL为佳。目前国内头孢类药物的皮试液配方主要有3种[6]：用头孢唑啉

钠或头孢噻吩钠配制皮试液，用青霉素配制皮试液，用原药配制皮试液。此外，不

同执业能力的医师对皮试结果认定不同，也可能是导致上述现象的原因。早在

1977年Green等[7]就指出皮试结果对于β内酰胺类抗生素过敏的预测能力是有

限的，不过从目前来说，皮试对于预防头孢类药物过敏的发生仍不失为一种有效的

方法。由此可见，规范统一的皮试液配制方法以及皮试结果的准确判断对避免此类

案件的发生非常必要。

3.3 过敏性休克症状发生及死亡与时间的关系

本组资料显示，20例案例中60%（12例）的案例在静脉滴注头孢类药物后，

5min内即发生休克，比张玲等[2]报道的高13%。在30min内发生休克的为85%

（17例），略高于林辉龙[8]所报道的71.95%，分析认为可能与给药途径有关。

本研究收集的案例均采用静脉给药途径，而林辉龙所收集的案例有部分是非静脉给

药。在20例案例中，从休克发生至死亡所经过的时间最短为10min，最长为

210min，其中在30min内死亡有5例（25%），在60min内死亡有12例

（60%），比Shen等[9]报道的1 h以内死亡率高。值得指出的是，所收集的案

例中，有5例在静脉给药后10 min以上才出现休克症状，在这5例案例中从休克

发生到死亡所经过的时间也均在120min以上，这可能与变态反应的强弱有关，

变态反应越弱，休克症状出现的时间越晚。

3.4 嗜酸性粒细胞浸润程度

头孢类药物致过敏性休克死亡的病理形态学改变缺乏特异性，仅为一般的猝死征象

[10]。就本组资料而言，20例尸体解剖后仅发现有肺、支气管、喉头等器官淤血，

黏膜、浆膜下点状出血等一般急性死亡常见的病理形态学所见，未发现其他致死性

病变或损伤。显微镜下检见气管、肺等不同程度的嗜酸性粒细胞浸润，依嗜酸性粒

细胞数目的不同分为偶见、多量、大量3种浸润程度。本组资料中多量与大量嗜

酸性粒细胞浸润的案例有13例（表2）。而且，20例尸体的气管、肺均检见不同

程度的嗜酸性粒细胞浸润，说明嗜酸性粒细胞在肺、支气管等部位的浸润是头孢类

药物致过敏性休克死亡的一个较为客观和稳定的诊断依据。

3.5 血清IgE值对过敏性休克死亡的鉴定价值

正常情况下，血清IgE值的范围为 1.31~ 165.30IU/mL，其半衰期约为2d。正常

人血中IgE的量受基因结构、种族、免疫状态以及环境因素的影响[11]。在临床实

践中通常将血清中的IgE值作为诊断过敏性休克的一个重要指标。然而在法医学实

践中，由于受死后经过时间不一、尸体保存状况、死后溶血等因素影响，很多学者

对心血IgE值是否适合用于药物致过敏性休克死亡的诊断存在争议。张斌等[12]通

过对17例明确鉴定为药物过敏性休克死亡的尸体（休克组）和16例交通事故死

亡尸体（对照组）分别于24～96h作系统解剖，并提取5mL心血通过微粒子酶免

疫分析（MEIA）法进行IgE水平测定，结果休克组IgE水平为（622.49±594.67）

IU/mL，对照组为（45.04± 43.62）IU/mL。本组20例案例均采用酶联免疫吸附

（ELISA）法进行心血IgE值的测定，结果显示14例（70%）IgE值在正常范围

（1.31~165.30IU/mL）。在对慢性病毒性肝炎患者的血清标志物的测定比较中，

有研究认为MEIA法的特异性优于ELISA法，而灵敏性二者差异不是很大[13-14]。

尽管两种测试方法的特异性存在一定的差异，根据本组案例死后IgE值检测结果，

笔者认为死后心血IgE测定值是否适合用于过敏性休克致死案例的法医学鉴定还有

待进一步探讨。

尽管近年来对过敏性休克致死案例的诊断方法有所进展，但是对此类案件的鉴定仍

需要综合分析，笔者认为诊断药物致过敏性休克死亡的主要依据为：（1）用药史；

（2）用药后一定时间（大多在0.5 h）内出现呼吸急促、血压迅速下降、意识丧

失等过敏性休克症状；（3）尸体检验符合过敏性休克的病理学改变；（4）在尸

血中检出相应药物成分；（5）排除其他致死性疾病及损伤[15]；（6）显微镜下

肺、气管、支气管等部位检见不同程度的嗜酸性粒细胞浸润。

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