安全台帐表格C册

C册

C3安全生产监理记录文件

C3－1施工安全重大危险源监理台账

C3－2专项安全检查记录及其整改回复单

C3－3安全监理旁站记录表

C3－1施工安全重大危险源监理台账

表CJJL/C203-9

施工安全重大危险源监理台账

序号 重大危险源名称 检查日期及部位 检查内容 责任人 整改结果

检查结果（存在问题及处置

意见）

46

C3－2专项安全检查记录及其整改回复单

注;专项检查包括（元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、

中秋节、国庆节、安全月、政府或公司文件要求的针对性

检查、施工现场突发性的、必要性的安全专项检查），检

表CJJL/C203-10

安全专项检查记录表

项目名称：

专项检查事由：

检查时间：

检查部位：

检查内容：

表CJJL/C203-11

塔吊安拆安全旁站监理记录

工程名称： 编号：

施工总承包方 安拆单位

塔吊备案编号 日期及气候

旁

站

预

控

内

容

资质审查 □制造监督检验证明 □备案证明

基础验收 □符合要求 □不符合要求

安拆方案 □有 □无 □通过审查 □未经审查

报告制度 提前2日书面报告安全生产监督机构□有 □无

□按说明书规定、专项方案执行

□未按说明书规定、专项方案执行

旁 站

安装顺序

□设备制造许可证 □产品合格证

□安拆单位资质、生产许可证 □特种作业人员资质

□佩戴安全帽 □未佩戴安全帽

安全防护

□高空作业佩戴安全带 □高空作业未佩戴安全带

塔机中心距离外墙4米，场地平整无杂物及障碍，上空不得有

场地要求

任何架空线。 □符合要求 □不符合要求

监理

经纬仪检查，全高不超过1/1000

垂直度

□符合要求 □不符合要求

情况

必须采用专业螺栓，不得随意代替，安装必须牢固可靠。□符

连接螺栓

合要求 □不符合要求

或发

□回转限位器的调试 □起身高度限位的调整

□起重量限制器的调整 □力矩限制器的调整

塔机调试

现的

□幅度限位器的调整 □空载运转试验

□额定荷载试验

问 题

安装验收（含附具有资质的检测机构进行检验检测

着及加节） □合格 □不合格

□按专项方案执行，（后装的先拆，先装的后拆）

拆除顺序

□未专项方案执行

应设专人监护，严禁外人出入。拆除底部时应切断电源，拆去

安全防护

电缆。□符合要求 □不符合要求

旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：

施工安全员签字： 旁站监理签字：

50

表CJJL/C203-12

施工升降机安拆安全旁站监理记录

工程名称： 编号：

施工总承包方 安拆单位

升降机备案编号 日期及气候

旁

站

预

控

内

容

□设备制造许可证 □产品合格证

□制造监督检验证明 □备案证明 资质审查

□安拆单位资质、生产许可证 □特种作业人员资质

□符合要求 □不符合要求 基础验收

□有 □无 □通过审查 □未经审查 安拆方案

提前2日书面报告安全生产监督机构□有 □无 报告制度

□按说明书规定、专项方案执行

□未按说明书规定、专项方案执行

安装部位基础部分5米范围内不得有电、气焊和妨碍吊笼运行的

其他障碍作业 □符合要求 □不符合要求

具有资质的检测机构进行检验检测 □合格 □不合格 安装验收

旁 站

监理

安装顺序

场地要求

拆除顺序

□按专项方案执行，（后装的先拆，先装的后拆）

□未专项方案执行

情况

钢丝绳、滑轮应符合规范要求 □符合 □不符合

传动系统应设有常闭式制动器。 □符合 □不符合

或发

吊笼和对重底部均应按规定安装缓冲装置 □符合 □不符合

吊笼应设有安全器和安全钩 □符合 □不符合

现的

安全装置

升降机的安全开关设有限位开关、极限开关和防松绳开关

□符合 □不符合

问 题

导轨架的高度超过最大独立高度时应设有附着装置

□符合 □不符合

吊 笼 吊笼的净高，安全防护等应符合规范要求。□符合 □不符合

在基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，各停层应设

安全防护

置层门或停层栏杆□符合规范要求 □不符合规范要求

旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：

施工安全员签字： 旁站监理签字：

51

表CJJL/C203-13

深基坑安全旁站监理记录

工程名称 施工单位

旁站部位 日期及气候

旁

站

预

控

内

容

专项设计方案 □有 □无 □经过专家评审 □未经专家评审

专项施工方案 □有 □无 □通过专家论证 □未通过专家论证

开工条件审查 □未办理 □已办理

人机料准备 □满足要求 □不能满足要求

支护是否按设

□是 □否

旁 站 计方案执行

基坑开挖是否

□符合要求 □不符合要求

监理

符合方案要求

建立偏移观测点，对支护结构、边坡土体、相邻建（构）筑物、

边坡变形监测

情况

道路的位移和沉降进行观测 □有 □无

排水、降水措施 □符合要求 □不符合要求

或发

基坑的临边防护措施 □符合要求 □不符合要求

防护措施 地下管线等保护措施 □符合要求 □不符合要求

现的

作业人员应佩戴安全帽□符合要求 □不符合要求

挖机作业，严禁人员进入挖机作业半径□符合 □不符合

问 题

按规定程序开挖，不允许单向开挖及超挖情况出现；

土方开挖 □符合 □不符合

搭设专用通道供工人上下，不允许踩踏土壁及其支撑

□符合 □不符合

土方、材料堆放□符合规范及方案要求 □不符合要求

坑边荷载

机械设备施工与基坑距离□符合要求 □不符合要求

旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：

施工安全员签字： 旁站监理签字：

52

表CJJL/C203-14

高大模板安全旁站监理记录

工程名称 施工单位

旁站部位 日期及气候

旁

站

预

控

内

容

专项施工方案 □有 □无 □通过专家论证 □未通过专家论证

开工条件审查 □未办理 □已办理

地基、基础

材料验收 则要进行100%检验，并取样送检。□符合规范要求 □不符合规范要求

人员资质 □具备脚手架操作证 □不具备脚手架操作证或人证不符

地基承载力、沉降应满足设计，应平整、夯实，排水措施到位

□组织验收合格 □未进行验收 □验收不合格

承重杆件的外观检查数量不低于搭设用量的30%，发现质量不符合标准，

扣件螺栓的紧固力矩抽查（梁底应100%抽查）□符合要求 □不符合要求

是否严格按批准的方案执行 □是 □局部未执行 □存在重大偏差

设置纵横双向扫地杆 □符合 □不符合

旁 站

沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横双向均无缺杆 □符合 □不符合

整架

立杆顶端必须设置纵横双向水平杆和水平剪刀撑 □符合 □不符合

监理

稳 定

竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每隔4排立杆设一道剪刀撑 □符合 □不符合

竖直方向沿横向全高全长从两端开始每隔4排立杆设一道剪刀撑 □符合 □不符合

情况

水平方向沿水平面每隔2步且不高于4.5m设一道剪刀撑 □符合 □不符合

竖直方向每2各步高或每层楼面或沿柱每4米设置 □符合 □不符合

水平方向每3跨设置 □符合 □不符合 连墙件

或发

如周边有建筑物，采取其它措施牢固拉接 □符合 □不符合

垫板应有足够强度和刚度 □符合 □不符合

现的

底座位置准确，顶托螺栓的伸出长度不大于300mm □符合 □不符合

立杆支承 立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载 □符合 □不符合

问 题

支于楼面时，加支顶，楼面下不少于两层时至少支顶两层 □符合 □不符合

立杆必须对接，严禁搭接，底部不得松动悬空 □符合 □不符合

建筑物悬立杆支在坚实的地面上 □符合 □不符合

挑部分的从楼面挑出型钢梁作上层悬挑模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与

模板支架 挑出长度之比≥2，型钢梁末端、前端均与楼板有可靠锚固 □符合 □不符合

禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立杆支座 □符合 □不符合

禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑模板 □符合 □不符合

禁止用木杆接长作立杆 □符合 □不符合

禁止事项

使用分层搭设的支撑体系 □符合 □不符合

禁止与物料提升机、升降机、塔吊等设备及其附着设施相连接□符合 □不符合

禁止与脚手架、物料周转料平台等架体相连接 □符合 □不符合

安全防护 安全网和各种安全防护 □符合 □不符合

验收 搭设完成后应组织验收 □验收合格 □验收不合格

旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：

施工安全员签字： 旁站监理签字：

53

表CJJL/C203-15

人工挖孔桩施工现场安全监理检查记录表

工程名称 施工单位

旁站部位 日期及气候

旁

站

预

控

内

容

专项施工方案 □有 □无 □通过专家论证 □未通过专家论证

开工条件审查 □未办理 □已办理

安全技术交底 □有组织 □未组织

是否严格按批准的方案执行 □是 □局部未执行 □存在重大偏差

旁 站

安全管理 施工单位安全员、监控员到位情况 □到位 □未到位

监理

安全防 孔口不得无堆积土渣及机具等 □符合要求 □不符要求

情况

或发

现的

问 题

护措施 通风、防毒气检查措施是否符合要求 □符合要求 □不符要求

孔口周边防护措施 、警示标志 □符合要求 □不符要求

孔内照明是否采用低压电流 □符合要求 □不符要求

砼护壁的作法与设计方案是否相符 □符合要求 □不符要求

坑壁支护 开挖过程对渗水或坑壁松塌是否及时采取措施 □及时 □不及时

毗邻建筑物和管线和道路进行移位及沉降观测 □有 □无

按规定程序挖土有否超挖情况 □有 □无

挖土、调运严禁碰击支撑 □有 □无

土方开挖 施工人员有否戴安全帽和系安全带作业 □有 □无

工作平台搭设是否牢固 □符合要求 □不符要求

钢丝绳及吊钩起吊工具是否牢固可靠 □符合要求 □不符要求

旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：

施工安全员签字： 旁站监理签字：

54

表CJJL/C203-16

重大危险源关键工序旁站检查记录(通用版)

工程名称： 编号：

日期及气候： 施工单位：

旁站部位或工序

开始时间： 结束时间：

检查项目（强制性规范及图纸要求）

检查情况记录及发现问题记录

D册

C4安全生产监理指令文件

C4－1安全生产监理通知单及回复单

C4－2安全生产监理工作联系单

C4－3暂停施工/复工报审表

C5安全生产监理报告文件

C5－1安全生产监理日记

C5－2安全生产监理月报

C5－3项目施工安全管理工作外来文件

C5-3-1安监站、公司检查发文及回复

C5-3-2指挥部文件、公司文件

C5-3-3政府有关安全文明施工文件

C5－4有关安全生产专题报告或会议纪要

C5－5安全生产监理工作总结

C4安全监理指令文件

C4－1安全监理通知单及回复单

C4－2安全监理工作联系单

安全生产监理工作月报

（ 年 月 日至 年 月 日）

项目名称： 总监： 第 期

1. 本月安全工作概况

2. 当月危险性较大分部分项工程实施情况

3. 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况

4. 安全监理状况

开具监理通知单 份，销项 份

危险性较大工程巡视检查 次，记录 份

5. 总包及各分包管理状况

6. 上月《月报》中提出问题在本月销项情况：

7. 下月工作计划与打算

（重点、难点、特点、关键控制点）

8. 其他说明

（问题、困难、要求、反映）

项目监理机构（章）

总监理工程师

本表为安全监理月报编制的基本内容，可单独编制安全月报，也可在月报体现以上

安全生产监理工作内容。

59

C5－3项目施工安全管理工作外来文件

表CJJL/C203-17

主管部门、公司检查记录台账

工程 总监/总监代表：

序号 日期 检查部门 检查性质 检查主要内容 开具整改单/口头通知

整改及回复

情况

注：检查性质，如：安监站执法检查、专项检查，公司巡查、抽查等。

61

安全生产监理工作总结

致：

建设单位 工程已于 年 月 日

竣工，现将本项目安全监理工作情况按以下四个方面进行汇报。

1、监理履行安全责任和履行合同评述

2、安全生产监理工作目标实现情况和安全监理工作效率

3、施工过程中重大安全生产问题，事故隐患、安全事故的处理情况

及结果。