安全报审表 (上海版)

安全监理资料管理

安全监理资料台帐

1.1 项目监理机构应建立安全监理资料台帐。

1.2 法规、标准、文件可分为：

1 法律、法规；

2 部门规章制度和文件；

3 标准、规范；

4 企业文件。

1.3 监理资料类（一）可包括：

1 委托监理合同；

2 安全监理方案；

3 安全监理实施细则（不包括危险性较大工程）；

4 总监理工程师任命书；

5 安全监理人员证书；

6 有关主管部门检查记录；

7 工程建设参与各方往来文件。

1.4 监理资料类（二）可包括：

1 告知；

2 指令及回复；

3 会议纪要；

4 书面报告；

5 安全监理巡视检查记录；

6 监理日记；

7 安全监理工作月报。

1.5 报审、核验、备案资料类可包括：

1 施工单位安全生产规章制度；

2 施工单位资质、安全生产许可证、两类人员报审表及附件；

3 施工总包单位与建设单位、与施工分包单位的安全生产协议书；

4 施工单位特种作业人员报审表及附件；

6 危险性较大工程报审清单；

7 大型起重机械和自升式架设设施报审清单；

8 安全防护、文明施工措施费用使用计划和签证；

9 安全质量标准化达标工地考核评分核准记录；

10 安全事故处理记录、资料。

1.6 危险性较大工程资料类（按每一项危险性较大工程单独编制分册）可包括：

1 安全监理实施细则（危险性较大工程）；

2 专项施工方案报审表及附件；

3 施工单位报审的危险性较大工程安全管理资料；

4 危险性较大工程巡视检查记录；

5 危险性较大工程告知、指令及回复、复查记录。

附录A 施工安全监督基本表式

a类表（工程监理单位用表）

D—a1 监理工作联系单

D—a2 监理月报（安全信息）

D—a3 监理通知单

D—a4 监理报告

D—a5 工程暂停令

D—a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

D—a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录表

D—a7 工程复工令

b类表（施工单位用表）

D—b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

D—b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表

D—b3 施工单位资格报审表

D—b4 分包单位资格报审表

D—b5 施工单位特种作业人员报审表

D—b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

D—b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

D—b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

D—b9 监理通知回复单

D—b10 工程复工报审表

D—b11 备案登记表

D—b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表

D—b13 节假日、夜间施工临时加班报审表

D—a1 监理工作联系单

致：上海三凯工程咨询有限公司

事由：关于施工现场安全管理及特种作业人员报审资料完善事宜

内容；现场安全管理及特种人员报审资料已完成情况；

1、已落实钢筋加工棚钢架、顶棚彩钢板抗风防护措施。

2、已制作夜间加班照明灯架2个，满足夜间施工照明；现场挖掘机机身后侧贴反光标志。

3、施工现场车辆通行环路正在施工中，现场已增设消防箱，水枪、水带已配备且水压正常。

4、桩基围护工程根据进度情况设置临时便道敷设钢板，现场未硬化地面低洼出设排水沟。

5、桩机使用的钢丝绳出厂合格证已上报给监理单位确认。

6、特种人员证件即将过期的已要求分包单位安排相关人员参加培训、考试并将复审记录或新证

及时报审。

7、已向管理公司提出内审申请。

发文单位；上海建工集团股份有限公司

负责人（签字）

日 期

工程名称；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号；01

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—a2 监理月报(安全信息)

工程名称： 第 期

参建单位人员到岗情况

分包单位合同备案情况

施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）

现场安全审核情况

安全行为

安全问题

其他

总监理工程师 施工安全监督人员 日 期

D—a3 监理通知单

工程名称： 编号:

致： （施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—a4 监理报告

工程名称： 编号：

致： （主管部门）

由 （施工单位）施工的 (工程部

位)，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 《监理通知单》

或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。

特此报告。

附件： □监理通知单

□工程暂停令

□其他

项目监理机构

总监理工程师

日 期

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D—a5 工程暂停令

工程名称： 编号:

致： （施工项目经理部）

由于

原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停

部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

工程名称：虹桥商务区核心区北片区02、04地块05-02、05-04项目 编号：

危险性较大的分部分项工程名称 每日巡视□次

巡视内容：

①执行工程建设强制性条文的巡视□

②按专项施工方案实施施工的巡视□

③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□

④抽查相关特种作业人员证书□

⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理

人员现场管理的巡视□

⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□

⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□

⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□

⑨其他问题□

存在问题：

处理意见

项目监理机构

监理人员

日 期： 年 月 日

D—a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录

工程名称： 编号：

巡视检查项目：

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构

监理人员

日 期

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D—a7 工程复工令

工程名称： 编号:

致： （施工项目经理部）

我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停

部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于

年 月 日 时起 恢复施工。

附件：复工报审表

项目监理机构

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：虹桥商务区核心区北04地块 编号：

致： 上海三凯建设管理咨询有限公司 （项目监理机构）

我方已完成了 塔吊拆卸 工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成

相关审批手续，请予以审查。

附：□ 施工组织设计

□ 专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部

项目经理

日 期

审查意见：

专业监理工程师

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

日 期

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）

建设单位

建设单位代表

日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—b2危险性较大的分部分项工程确认报审表

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程

和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，

另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大工程 工程规模 专业分 是否需要专家

名称 /数量 包单位 组论证审查

支护、基坑降水 础工程有限是☑ 否□ 施工现场 2021.6.19

最大开挖深

度13.5m

最大开挖深

度13.5m

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

部 位 计划施工日期

上海兴庚基

公司

上海绪环实

业发展有限土方开挖 施工现场 2021.7.12 是☑ 否□

公司

施工单位

项目经理

日 期 2021年5月7日

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—b3施工单位资格报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变

化，另将补报调整资料。

注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期

项目经理姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号

专职安全生产

管理人员姓名

岗位证书 安全生产考核合格证书编号

附：① 上海市建设工程施工中标通知书 □

② 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □

③ 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □

④ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □

⑤ 其他：

施工单位

项目经理

日 期

审查意见：

施工安全监督人员

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—b4分包单位资格报审表

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的 上海绪环实业发展有限公司 （分包单位）具有承担下

列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安

装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。

分包单位名称 分包工程量 分包工程合同额 备注

上海绪环实业发展有限公司 土方开挖工程 335.2173万元

附：1、分包单位资质材料

2、分包单位专职管理人员证书及任命书.

3、合同及安全管理协议

施工项目经理部

项目经理

日 期

审查意见：

专业监理工程师

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D—b5施工单位特种作业人员报审表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓 名 操作证号 有效期 发证机关 工 种 工作单位

任朝杰 沪X 2021.07.06 上海市城乡建设电焊工

和管理委员会

王红强 信号思索 苏F 2022.12.10 上海市城乡建设

和管理委员会

李树旺 桩工 沪X9 2022.12.04 上海市城乡建设

和管理委员会

上海兴庚基础工程有限公司

上海兴庚基础工程有限公司

上海兴庚基础工程有限公司

附：① 特种作业操作证 1 份

② 特种作业人员身份证 1 份

施工单位

项目经理

日 期 2021 年 4月 7日

审23意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称；上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，

请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的起重机械和自升式架设设施清单。

建筑起重机械和自升式工程规使用号房 计划施 专业分 自管

架设设施名称/型号 模/数量 /部位 工日期 包单位 或租赁

汽车起重机 2021.4.28至

XZJ5295JQZ25K 2021.12.30

汽车起重机 2021.4.28至上海兴庚基础

JQZ8B.5 2021.12.30 工程有限公司

施工单位

项目经理

日 期 2021.4.28

1 施工现场 租赁

1 施工现场 租赁

上海兴庚基础

工程有限公司

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称；上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。

附：2021年4月份安全防护、文明施工措施费用使用计划 ☑

施工单位

项目经理

日 期 2021.3.25

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b8全防护、文明施工措施费用支付申请表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了4月份安全防护、文明施工

措施，按照施工合同规定，建设单位应在 2021 年 4 月 30 日前支付该措施费用共计人

民币 121.38 万元，请予以审查。

附：① 安全防护、文明施工措施费用使用明细单 ☑

② 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 ☑

施工单位

项目经理

日 期 2021.4.24

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b9监理通知回复单

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

我方接到编号为 011号工作联系单 监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予

以复查。

附：需要说明的情况

1、支撑脚与钢平台采用电焊连接加固。

2、已设置缆风绳。

3、防尘围挡已设置。

4、水泥罐已完成验收。

5、操作规程已上墙。

6、相关水泥参数已上墙。

施工项目经理部

项目经理

日 期 2021.4.23

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b10工程复工报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

编号为 《工程暂停令》所停工的 部位 ，现已满足

复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附： 证明文件资料

施工项目经理部

项目经理

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

审批意见：

建设单位

建设单位代表

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b11 分包单位安全生产协议书 备案登记表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称：上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号：

现将 安全生产管理制度 报送，请予以备案。

附：① 安全生产管理制度 ☑

② 安全生产管理体系认证书 □

③ 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □

④ 施工单位与分包单位签订的安全生产协议书 □

⑤ 施工单位项目经理带班代岗备案□

⑥其它：

施工单位

项目经理

日 期 2020.12.30

备案意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表

工程名称： 编号：

施工单位 使用部位

设备名称 型号/编号

安装单位 拆除单位

建筑起重机械备案 建筑起重机械备案证明□

⑴上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□

⑵ 经安装（拆卸）单位/施工单位/监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□

⑶ 经安装（拆卸）单位/施工单位/监理单位审核的安装与拆卸过程中的事故应急救援预

案□

⑷ 安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□

安 ⑸ 安装（拆卸）单位资质证书复印件□

装 ⑹ 安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件□

前 ⑺ 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□

（拆⑻安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□

卸 ⑼安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指

前） 挥司索工及电工、维修工等）□

（10）安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件□

（11）施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□

（12）进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□

（13）安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，

基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□

⑴经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□

⑵经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□

⑶加节(升降)单位加节工作技术交底□

加

⑷加节(升降)单位资质证书复印件□

节

⑸加节(升降)单位安全生产许可证副本复印件□

（升

⑹加节(升降)单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件□

降）

前

⑺加节(升降)单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□

⑻加节(升降)单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件□

⑼施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件□

⑽进场及安装前对金属结构件、安装装置及主要部件的验收资料□

需要说明的其他问题：

施工单位（使用单位）

项目经理

日 期

监理单位审核意见：

项目监理机构

监理人员

日 期

D—b13节假日、夜间临时加班报审表

致： 上海三凯工程咨询有限公司 （项目监理机构）

工程名称： 上海交通大学附属上海儿童医学中心国家儿童医学中心项目 编号；

根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方

申请于 2021年月5月1日 到 2021年5月5日 安排 89 名工人进行施工作

业，请予以审批。

附：① 临时加班事由 ☑

② 有关施工作业方案（安全措施） ☑

③ 带班负责人 茅翌敏 ☑

④ 负责监督的安全生产管理人员 李建平 ☑

施工单位

项目经理

日 期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

审核意见：

建设单位

建设单位代表

日 期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份