养生减肥顾客档案表样表

养生减肥顾客档案表样表

姓名： 性别： 年龄：身高：电话：

现在体重：胃围：大腿：

标准体重：脐围：小腿：

超重斤数：腹围：手臂：

养生减肥前数值 一个月后的数值 [终端客户档案]

肥胖类型： 肥胖类型： 低血压 高血压 心动过缓 心动过速

体内毒素：体内毒素：

脂肪率： 脂肪率：

偏头痛 高血糖 神经衰弱 习惯性失眠

冠心病 高血脂 严重心率失常

胃下垂 胃胀气 肚子胀气 慢性胃肠炎

胃溃疡 严重便秘 消化性溃疡

月经不调 乳腺炎症 周期性痛经 内分泌迷乱

乳房肿块 乳腺增生 慢性子宫炎 慢性盆腔炎

子宫肌瘤 卵巢囊中 子宫内膜异位症

肩周炎 静脉曲张 风湿性关节炎

颈椎病 颈部僵硬疼痛 疲劳性腰痛腰酸

亚健康值： 亚健康值：

基础代谢率： 基础代谢率：

排便情况： 排便情况：

月经情况： 月经情况：

健康人体的四项数值：

体内毒素正常值：3—5格； 脂肪率标准值：女：20%—25%； 男：15%—20% ；

亚健康正常值：18.9—23.9；基础代谢率正常值：女:1100---1300; 男：1400—1600

超脂肪量的计算方式：{（体重公斤数X脂肪率）-12.5}×2 女性

{（体重公斤数X脂肪率）-10}×2 男性

(身高-100)x0.9x2=标准体重（按年龄上下浮动）

饮食习惯

三餐饮食时间 早餐： 中餐： 晚餐：

进食速度 快 一般 慢 睡眠时间

胃口 大 小 运动量： 大 小

脂肪软硬度 软 坚硬 一般 是否做过减肥： 是 无

有无肥胖遗传病史 是 否

使用过何种产品（药品）或有无

减肥仪器 反弹

甜 辣 咸 麻 油炸 饮酒 水果 蔬菜

零食 蛋类 海鲜 面食 巧克力 米饭

效果如何

有

无