针灸科疑难病例讨论之类风湿8月

疑难病例讨论记录

科室：针灸科 床号：66

时间： 2016 年 08 月 10日 地点：针灸科医师办公室

参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、姚婷婷主治医师、胥梦霞住院医师、石

灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王晓妃住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及

全体实习医师 病例报告人： 叶振忠住院医师 主持人： 王鹏主任医师

讨论内容：关于“欧纪君”的病情初步诊断及治疗方案。

叶振忠住院医师汇报病史：患者欧纪君，女，62岁，患者于2016年 08月02日因

“反复四肢多关节肿胀疼痛7年，加重3天”入院。病史：患者7年前无明显诱因突然

出现四肢多关节肿胀疼痛不适，关节活动受限，屈伸不利，晨僵，活动半小时后稍减轻，

身软乏力。查体：四肢多关节肿胀、压痛，局部皮温高。辅查：四肢关节X线片提示：

类风湿性关节炎改变。风湿二项示：RF阳性。血沉：120mm/h。目前初步诊断：中医：

痹证（风湿热痹）。西医：类风湿性关节炎。

姚婷婷主治医师：类风湿关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对

称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些病例还有关节外受累。即便接受治疗，大多数病人都

要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚

至过早死亡。每年因ＲＡ就诊人数超过９百万次，住院人数超过２５万次。ＲＡ造成的

劳动能力丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负担。

石灵璇住院医师：治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育，包括关节损害和功能

丧失的危害，同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。病人将在同理疗科医师、职

业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。为控制症状，可适当选用

非甾体类消炎药（ＮＳＡＩＤｓ）、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大

多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始缓解疾病的抗风湿药物（ＤＭ

ＡＲＤｓ）治疗。

王凯住院医师：活动性的关节病变导致身体功能受损，并且可能由于活动而加重。

因而在疾病的早期有必要请理疗科医师、职业病医师和／或职业顾问协助治疗。阶段性

的休息，调整工作，缩短工作时间，改变工作以及停止工作都是有必要的。对于终末期

关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能丧失，

可行外科整形手术治疗。在ＲＡ的任何阶段都可以考虑整形外科干预。

李咏梅住院医师：如果病情不能完全缓解，那么治疗的目标就是控制疾病活动、减

轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。要达到上述治疗目

标对风湿病医师的治疗技能提出了挑战，这些技能包括决定采用何种最为有效的联合药

物治疗方案，如ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ、小剂量强的松、局部注射糖皮质激素、

康复治疗及止疼药的使用。尽管完全缓解疼痛对于ＲＡ这类慢性疾病来说是一个重要的

治疗目标，但也要避免对麻醉性止疼药物的依赖。

胥梦霞住院医师：ＲＡ患者的初始评估应记录疾病活动的症状（如：有无关节痛、

晨僵的持续时间、疲劳程度）、功能状态、疾病活动的客观证据（如：由触痛及肿胀关节

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计数评定的滑膜炎、ＥＳＲ及ＣＲＰ水平）、机械性关节损害（如：运动功能丧失、骨摩

擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形）、关节外疾病的表现以及影像学破坏的

表现（表１）。同时应评估患者的合并症状。医生和病人对于疾病活动情况的整体评估、

采用视觉模拟尺度量化病人的疼痛、或对生活功能和质量的行之有效的评估，这些参数

在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基线资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效

果评估。

刘照玺副主任医师：导如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度范围内的关节

运动以及增力训练的家庭练习计划，对于达到维持关节功能的治疗目标是很重要的。理

疗科医生和职业病医生可以为那些日常生活活动受限的病人提供帮助。经常性地活动以

至参加有氧运动可改善关节的灵活性、肌肉力量、运动适应性和体能，活动以不增加疲

劳和关节症状为佳。

王鹏主任医师：临床试验证实环孢素加ＭＴＸ较单用ＭＴＸ更有效，但长期随诊发

现此方案有高血压和肌酐水平升高的副作用。一项随机对照临床试验显示ＭＴＸ、ＨＣ

Ｑ和ＳＳＺ三联治疗，其疗效显著高于单用ＭＴＸ和ＨＣＱ与ＳＳＺ联用，而副作用并

不增加。此三联方案的疗效及低毒副作用在另一项试验中得以证实。近来，此方面的研

究主要在于研究早期ＲＡ患者，其中一个治疗组的方案包括小剂量的强的松。最近的资

料显示ＭＴＸ、ＨＣＱ和ＳＳＺ三联方案在治疗早期ＲＡ和晚期ＲＡ时，其疗效都明显

优于ＭＴＸ＋ＳＳＺ和ＭＴＸ＋ＨＣＱ的二联方案。

记录者签名： 科主任签名： 记录日期：2016年08月 10 日 16时

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