检验科各种通用记录文本表

目录：

一：服务质量记录

1、患者满意度调查表 编号：1-1（科）

2、临床医护人员满意度调查表 编号：1-2（科）

3、临床沟通反馈记录 编号：1-3（科）

4、与医护人员定期会议记录表 编号：1-4（科）

5、服务对象投诉记录 编号：1-5（科）

6、咨询记录表 编号：1-6（科）

二：人员培训

7、会议、培训签到表 编号：2-7（科）

8、新进人员考核记录 编号：2-8（科）

9、生物安全培训记录表 编号：2-9（科）

10、员工基本信息表 编号：2-10（科）

11、员工继续教育记录 编号：2-11（科）

12、员工外出参会或进修记录 编号：2-12（科）

13、员工岗位能力评估报告 编号：2-13（科）

14、科研成果及学术论文发表记录 编号：2-14（科）

三：质量控制

15、检验项目定标记录表 编号：3-15（通用）

16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告 编号：3-16（通用）

17、室间质评标本收到和分发记录 编号：3-17（通用）

18、室间质评原始记录及上报记录 编号：3-18（通用）

19、室间质评总结报告 编号：3-19（通用）

20、室内质控记录 编号3-20（通用）

21、室内质控失控（警告）处理记录 编号：3-21（通用）

22、20 年 月室内质控月总结 编号：3-22（通用）

四：生物安全

23、标准菌株保存和使用记录 编号：4-23（细菌）

24、菌、毒株的使用记录 编号：4-24（细菌）

25、 室消毒焚烧记录 编号：4-25（通用）

26、试管破损或血样溢出时处理记录表 编号4-26（通用）

27、复查标本记录 编号：4-27（通用）

28、检测结果危急值报告登记表 编号：4-28（通用）

29、不合格标本记录表 编号：4-29（通用）

30、不合格标本月统计表 编号：4-30（通用）

五：仪器设备

31、恒温箱、水浴箱温度记录表 编号：5-31（通用）

32、冷藏冰箱温度记录表 编号：5-32（通用）

33、离心机工作状态及保养记录表 编号：5-33（通用）

34、仪器设备基本情况登记表 编号：5-34（科）

35、仪器设备维护使用记录表 编号：5-35（通用）

36、仪器设备维修记录表 编号：5-36（通用）

37、仪器设备校验记录表 编号：5-37（通用）

六：试剂材料

38、试剂报废申请表 编号：6-38（通用）

39、试剂耗材请购单 编号：6-39（通用）

七：环境温湿度记录表

40、环境湿度记录表 编号：7-40（通用）

41、环境温度记录表 编号：7-41（通用）

42、新进员工五年规划表

43、上级部门督查记录

璧山区人民医院检验科

患者满意度调查表 编号：1-1

序 号 调查事项 结 果

1 办理检验手续是否简单快速 □是 □一般 □否

2 采血或接收标本人员的服务态度 □好 □一般 □较差

3 是否满意检测人员的检测技能 □是 □否

4 检验报告是否及时发出 □是 □否

5 检验结果和申请单内容是否相符 □是 □否

6 检验报告表达是否清晰明了 □是 □否

7 检验报告的设计是否合理 □是 □否

8 是否向本科提出过建议或投诉 □是 □否

9 对建议或投诉的处理是否满意 □是 □否

10 对本科的总体满意度 □满意 □一般 □不满意

11 对哪几号窗口的服务最满意

12 对哪几号窗口的服务最不满意 原因：

13 对哪几位工作人员的服务最满意

14 对哪几位工作人员的服务最不满意 原因：

15 其它方面的意见或建议：

接收调查者： 联系电话： 日期： 年 月 日

感谢您对检验科工作的关心和支持！

璧山区人民医院检验科

临床医护人员满意度调查表 编号：1-2

序号 调 查 事 项 结 果

1 检验科人员服务态度 □好 □一般 □较差

2 检验科检测结果的可靠性 □好 □一般 □较差

3 检验报告是否按承诺要求及时发出 □是 □否

4 是否常漏做检验项目 □是 □否

5 检验科所开项目是否满足临床需要 □是 □否

6 对检验科满意的组别是 □生化检验 □免疫学检验

□微生物学检查 □三大常规检测

□急诊项目检测

□其它项：

□生化检验 □免疫学检验 7 对检验科不满意的组别是

□微生物学检查 □三大常规检测

□急诊项目检测

□其它项：

原因是：

□满意 □一般 □不满意 8 对检验科的总体满意度

9 其它方面的建议或意见：

接收调查的科室或个人： 为方便回复请赐联系电话：

日期：

感谢您对检验科工作的关心和支持！

璧山区人民医院检验科

临床沟通咨询反馈记录 编号：1-3

与临床沟通的时间：

访问的科室及医务人员

临床反馈意见：

记录人： 时间： 年 月 日

检验科处理意见：

记录人： 时间： 年 月 日

临床对处理意见的评价：

□ 满意

□ 不满意

璧山区人民医院检验科

与医护人员定期会议记录表 编号：1-4

专业组：

讨论内容：

1、

2、

参加科室： 参加人员：

内容记录：

记录人： 时间： 年 月 日

璧山区人民医院检验科

服务对象投诉记录 编号：1-5

专业组：

接待者： 被投诉人或组： 投诉日期：

投诉人： 联系电话：

投诉来源：

投诉内容（由接待者填写）：

情况调查（由接待者或相关专业组长填写）：

记录人： 日期：

投 诉 性 质

有效投诉：□ 质量缺陷 □ 服务态度不好 □ 无效投诉 其它：

处理方式及结果：

上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：

投诉者的建议：

部门负责人： 日期：

璧山区人民医院检验科

咨 询 记 录 表 编号：1-6

20

年 月

日咨询对咨询内容 解释及处理

期 象

璧山区人民医院检验科

会议、培训签到表 编号：2-7

姓 名 签 名 请 假 其 它

主讲人； 授课时间： 地点：

会议/培训内容：

璧山区人民医院检验科

新进人员考核记录 编号：2-8

专业组： 日期： 年 月 日

姓名： 性别： 技术职称：

基本知识、基本技术、基本技能掌握

项目 操作数量 掌握情况 考核/考试结果 带教老师 时间

基本操作

提高技能

培训完成后的总结评价

知识、技术、技能掌握情况：

对承担临床化学工作的岗位能力的评价：

同意培训对象承担的工作岗位：

专业组长签字：

日期：

璧山区人民医院检验科

生物安全培训记录表 编号：2-9

检验科/专业组：

本次被培训人员姓名：

本次培训执行者（签字）：

本次培训内容：

基本过程记录：

记录人（执行者）： 日期： 年 月 日

对本次被培训人员的考核意见：

执行者：

被培训人员对培训内容的认可：（本人签字）

日期： 年 月 日

注：培训内容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。如为突发事件培训，以当

时培训材料为准。

璧山区人民医院检验科

员工基本信息表 编号：2-10

姓 名 性 别 出生年月

曾用名 民 族 籍 贯

政治面貌 职 务 任职时间

最高学历 专 业 外语水平

毕业学校 毕业时间

技术职称 任职时间

身份证号 邮政编码

现住地址 业余爱好

个人手机 家庭电话

外语水平

学术机构任

职情况

社会团体任

职情况

普通话水平

照

片

学历证书、

职称证书

璧山区人民医院检验科

员工继续教育记录 编号：2-11

员工姓名：

时 间 简 要 内 容 主办单位 学分等级

附继续教育学分证书

编号：2-12 员工外出参会或进修记录

璧山区人民医院检验科

员工姓名：

外出时间 外出地点 参会或学习内容及情况

璧山区人民医院检验科

员工岗位能力评估报告 编号：2-13

专业组: 评估时间： 年 月 日

姓名： 性别： 技术职称：

岗位 评估指标 结果 评估人 评估时评估结论

璧山区人民医院检验科

科研成果及学术论文发表记录 编号：2-14

员工姓名：

科研论文

序号 题目 杂志名 年、卷（期） 杂志级别

科研课题

序号 课题名称 任务来源 时间 排名

成 果

序号 成果名称 鉴定水平 鉴定时间 获奖情况

着 作

序号 书名 出版社 出版时间 编写地位 编写字数

璧山区人民医院检验科

检验项目定标记录表 编号：3-15

专业组： 仪器名称： 仪器编号： 记录年份：20 年 月

日

定标项目试剂批定标品定标品校验前校验后校验结操作

期

名称 号 名称 批号 因子 因子 论 者

审核者： 日期：20 年 月 日

璧山区人民医院检验科

实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：3-16

专业组：

本室比 对

测

日 标本比对结果 实 验 室 比对测 定 绝对相对允许是否可

定

期 编号 项目 （仪（仪结果 人 偏差 偏差 偏差 接受

人

器） 器）

不可接受项的纠正措施：

操作者： 日期：

年 月 日

审核意见：

审核者： 日期：

年 月 日

璧山区人民医院检验科

室间质评标本收到和分发记录 编号：3-17

检验科：

EQA样品来源 □ 临检中心

EQA样品收到收到时间

人

EQA样品种类 EQA样品数量

EQA样品存放EQA样品保存位置

条件

EQA样品保存

人

EQA样品领取EQA样品领取时间

人

备注：EQA样品收到人和EQA样品领取人都应对其完整性、数量等进行检查，发现问

题及时与样本来源单位取得联系，并及时妥善解决。

璧山区人民医院检验科

室间质评原始记录及上报记录 编号：3-18

专业组：

仪器名称 试剂来源及厂家:

质评部门 □重庆市临检中心

质评批次 检测时间

质评项目 质控品批号（编号）及检测结果

要求回报时

间

检测者： 核对者：

上报人： 上报核对者： 回报日期：

备注：若质评物有不符合要求的应说明，如：质评物破损、变质、质评物漏批号等。

璧山区人民医院检验科

室间质评总结报告 编号：3-19

专业组：

质 评 部 门 卫生部临检中心

项 目 名 称 全血五元素 质 评 次 别 第 1 次

测 定 日 期 2014年 3 月 20 日 测定人：黄茂华

测定项目共 5 项； 合格共 5 项； 不合格 0 项

不合格项名称及测 定 结 果 允 许 范 围 可能的原因及纠正措施

样本号

填表人： 黄茂华 填表日期：2014 年 04 月 20 日

审核意见：本次室间质评取得了较好的成绩。CV值均较小，但所有偏倚都出现负偏倚。查看

室内质控，也有此倾向。总结如下：继续做好室内质控，注意做好室内清洁，避免灰尘对检

测的干扰。做好仪器的保养清洁，以保证仪器保持良好的工作状态。加强工作人员标准操作

规程的学习，减少人为误差。做好质控品的分装工作，避免质控品反复冻融致变质。以更强

的责任心对待工作，使我们的结果更为精准，更好地服务于临床。

审核人： 黄茂华 审核日期： 2014 年 4 月 20 日

璧山区人民医院检验科

室 内 质 控 记 录 编号3-20

专业组： 质控物名称 ： 质控来源： 质控批号 ：

有效期 ： 开瓶时间： 开瓶者： 开瓶后可保期：

项 操作质控

目 者 判断

日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

审核者： 日期：20 年 月 日

璧山区人民医院检验科

室内质控失控（警告）处理记录 编号：3-21

专业组： 免疫 2014 年 5月

日期：2014-5-09 项目名称 AFP，CEA

仪器名称 e-601 质控品批号 175098

失控规则描述 □ 1， □ R □ 2

警告规则描述 √ 1 □ 4 □ 10

报告室内质控负责人 √组长 □副组长 □科室室内质控负责人

3s4s2s

2s1s

x

可能原因：√ 试剂 √ 质控品 □ 仪器设备 □ 环境温度湿度 □水质□ 其它：

处理措施 处理后结果 处理者

（ ）同一质控品重新测定 □在控 □仍失控

（ ）换新开瓶质控品重新测定 √在控 □仍失控

（ ）换新开瓶试剂重新测定 √在控 □仍失控

（ ）用校准品校正该项目后重新测定 √在控 □仍失控

（ ）仪器维护后用新质控品重测 □在控 □仍失控

（ ）纠正环境条件后重测质控品 □在控 □仍失控

（ ）纠正水质后重测质控品 □在控 □仍失控

（ ）上报组长进一步处理 □在控 □仍失控

（ ）寻求厂家技术支持 □在控 □仍失控

其它处理：更换试剂，用校准品校正后重新测定》

最终原因：因所用试剂为拼装试剂，开瓶时间过久，造成试剂性能不稳定。

试剂： 质控品： 仪器设备：

□ 气泡 √ 变质 □ 气泡 □ 变质 □系统准确度漂移

□ 误加 □ 误加或位置错误 □管路原因

环境温度：□高 □低 环境湿度：□高 □低 □水质

其它原因：

失控纠正后，（□ √可）进行常规检测。

如当天已进行标本检测，应执行失控前标本验证：□ 已执行 √ 不适用

审核者：黄茂华 日期：20 14 年 5 月 9 日

备注：

填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处理措

施”的“（ ）”中写出执行顺序和在“纠正情况”中相应的‘□’中打“√”即可。2、对未执行

项只需在“处理者”栏用“/”表示即可。 3、节假日可由质控岗位人员先行处理或电话咨询质控

负责人后处理。4、失控一次填一张。4、如执行失控前标本验证，应填写相应表格。

璧山区人民医院检验科

20 年 月室内质控月总结 编号：3-22

专业组： 仪器：

声明：本月室内质控数据系原始数据，真实有效。

一、基本情况

1.几个水平：

2．质控品批号、来源、仪器试剂情况：

3．项目：

二、本月质控总结分析

总结初始撰写人： 日期：20 年 月 日

总结定稿撰写人： 日期：20 年 月 日

审核人： 日期：20 年 月 日

璧山区人民医院检验科

标准菌株保存和使用记录 编号：4-23

专业组： 年 月