第十章 正常分娩 第二节 决定分娩的因素

第二节决定分娩的因素决定分娩的因素是产力、产道及胎儿。若各因素正常并能相互适应，

胎JL能NN经阴道自然娩出，为正常分娩。

一、产 力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力，产力包括子宫收缩力（简

称宫缩），腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程中。临产后的子宫收缩力能

使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿和胎盘娩出。l临产后的正常宫缩具有以下

特点：1.节律性官缩的节律性是临产的标志。每次宫缩都是由弱至强（进行期），维持一定

时间（极期）（～般30～40秒），随后从强逐渐减弱（退行期），直至消失进入间歇期（图

10 2）。间歇期一般为5～6分钟。当宫口开全时，间歇期仅l～2分钟，宫缩可持续达60秒。

宫缩如此反复，直至分娩结束。宫缩极期时官腔压力于第一产程末可达40～60mmHg，于第

二产程期间增至100～lS0mmHg，而间歇期仅为6～12mmHg.宫缩时，子宫血流减少，但间

歇期子宫血流增加，对胎儿有利。

2.对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以

2cm／s速度向子宫下段扩散，约l5秒均匀协调地遍及整个子宫，此为宫缩的对称性。官缩

以子宫底部最强最持久。向下逐渐减弱，此为子宫收缩的极性，子宫底部的收缩力的强度是

子宫下段的2倍。（图10-3）

3.缩复每当官缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期肌纤维虽然松弛变长变窄，但不

能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象为缩复（retraction）。子宫

体肌纤维的缩复作用可使官腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张。

（二）腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力（简称腹压）是第二产程时娩出胎儿的

重要辅助力量。宫口开全后，每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆

底组织和直肠，反射性引起排便的动作，产妇屏气向下用力，腹壁肌及膈肌强有力的收

缩使腹压增高。在第二产程末期配以宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出，过早加腹压易使

产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。在第三产程能迫使已剥离胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力医学教|育网搜集整理

肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部位于耻骨弓下

时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，当胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩

出。

二、产 道产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道两部分。

（一）骨产道骨产道指真骨盆，其大小、形态与分娩有密切关系。骨盆腔可分3个平面。

1.骨盆人口平面（plane of pelvic inlet）呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂

耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线（图10一4）：（1）入口前后径：即真结合径。耻骨联

合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均长约llcm，其长短与分娩关系密切。

（2）人口横径：两髂耻缘间的最大距离，平均长约l3crn.（3）入口斜径：左右各一。

左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突问的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜

径，平均长约l2.75era. 2.中骨盆平面（plane of pelvic mid）为骨盆最小平面，在产科临床有

重要意义。此平面呈前后径长的纵椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为

骶骨下端。有两条径线（图10-5）：

（1）中骨盆前后径；耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，

乎均长约ll.5cm.（2）中骨盆横径：也称坐骨棘问径。为两坐骨棘间的距离，平均长约lOcm.

是胎先露部通过中骨盆的重要径线，此径线与分娩有重要关系。

3.骨盆出口平面（plane of pelvic outlet） 由两个在不同平面的三角形所组成，前三角

平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支}后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧

带。有4条径线（图10-6）：（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均长

约ll.5cm.（2）出口横径（transver of outlet）：两坐骨结节间的距离，也称坐骨结节间径，

平均长约9era.是胎先露部通过骨盆出口的径线，此径线与分娩关系密切。

（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均长约6cm.

（4）出口后矢状径（posterior sagittal diameter of outlet）：骶尾关节至坐骨结节间径中点间

的距离，平均长约8.5em.当出口横径稍短，而出口横径与后矢状径之和二>15cm时，一般正

常大小胎儿可以通过后三角区经阴道娩出。

4.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（pelvic axis）：为连接骨盆各假想平面中点的曲线。

此轴上段向下向后，中段向

下，下段向下向前（图10 7）。分娩时，胎儿沿此轴娩出。

（2）骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：妇女直立时，骨盆人口平面与地平面所形成的

角度，一般为60.（图l0一8）。若骨盆倾斜度过大，常影响胎头衔接和娩出。

（二）软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴及骨盆底组织构成的弯曲管道。

1.子宫下段形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后

逐渐扩展成为宫腔一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步

拉长子宫下段达7——10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，

子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄（图10-9）。由于子宫上下段的肌壁

厚薄不同，在两者间的子宫内面有～环状隆起，称生理缩复环（physiological retrac- tion ring）

（图10 10）。正常情况下，此环不易白腹部见到。

2.宫颈的变化（1）宫颈管消失（cervical effacement）：临产前的宫颈管长2～3cm，初

产妇较经产妇稍长。

临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带，以及胎先露部前羊水囊呈楔

状，致使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状。随后宫颈管逐渐变短直至消失。初产

妇多是宫颈管医学教|育网搜集整理

先消失，宫口后扩张；经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行（图10-11）。

（2）宫口扩张（cervical dilatation）：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖。经产妇

能容一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。胎先露部衔接使前羊

水于宫缩时不能回流，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管

突出形成前羊水囊，协助扩张宫口。胎膜多在宫口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直

接压迫宫颈，扩张宫口的作用更明显。产程继续进展，当宫口开全（10cm）时，妊娠足月

胎头才能通过。

3.骨盆底组织、阴道及会阴的变化前羊水囊及胎先露部先扩张阴道上部，破膜后胎先露

部下降直接压迫骨盆底组织，使软产道下段形成一个向前弯的长筒形，前壁短后壁长，阴道

外口开向前上方，阴道粘膜皱襞展平，阴道扩张。肛提肌向下及向两侧扩展，肌纤维拉长，

使约5cm厚的会阴体变成2～4mm，以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于

妊娠期肥大、血管增粗，血运丰富。分娩时如保护会阴不当，易造成裂伤。

2-.、胎 儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

（一）胎儿大小分娩过程中，胎儿大小是决定分娩的一个重要因素。分娩时，虽然骨盆

大小正常，但由于胎儿过大致胎头径线过大，可造成相对性头盆不称导致难产。

1.胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称颅缝，两顶骨间

为矢状缝，顶骨与额骨问为冠状缝，枕骨与顶骨问为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨

间为额缝。两颅缝交界空隙较大处称囟门：位于胎头前方菱形称前囟（大囟门），位于胎头

后方三角形称后囟（小囟门）（图l0一12）。颅缝与囟门之间均有软组织遮盖使骨板有一定

的活动余地，使胎头具有一定的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝及颅骨轻度重叠使头颅变

形，缩小头颅体积，

有利胎头娩出。过熟儿胎头较大，颅骨较硬，胎头不易变形，有时可导致难产。

2.胎头径线主要有四条：①双顶径（BPD）：为两顶骨隆突间的距离。妊娠足月时平均值

约9.3era.临床以B型超声测此值判断胎儿大小；②枕额径（occipito-frontal diameter）：为鼻

根至枕骨隆突的距离。胎头以此径线衔接，妊娠足月时平均值约为ll.3cm；③枕下前囟径（sub-

occipito bregmatic diameter）：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离。胎头俯屈后

以此径线通过产道，妊娠足月时平均值约9.5cm；④枕颏径（occipito mental diameter）：又

称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离。妊娠足月时平均值约l3.3era.（二）胎位

产道为一纵行管道。纵产式时，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露是胎头先

通过产道，较臀先露易娩出。但需触清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝是确定胎位

的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。头先露时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形。

周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，较胎头周径小且软，产道不能充分扩

张；当后出胎头时又无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊

娠足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

（三）I]自JL畸形胎儿某～部分发育异常，如脑积水（hydrocephalus）及联体儿（conjoined

twins）等，由于胎头或胎体过大，通过产道困难。医学教|育网搜集整理

除上述三种因素以外，影响分娩的因素还有产妇的精神心理因素。产妇的精神心理因素

可以影响产力。对分娩有顾虑的产妇，往往在分娩的早期就出现子宫收缩乏力。产妇喜悦、

切盼、惧怕、担心等，直接影响产程的进展。应该对产妇进行分娩前的健康教育，让产妇了

解各种分娩方式及其特点，了解分娩过程及其影响，让产妇树立信心。还应该开展康乐待产。

家庭式产房，以利|匣利分娩。