韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法(2016)

2023年12月6日发(作者：试用期转正的个人总结)

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韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法(2016)

【法规类别】保险综合规定

【发文字号】韶关市人民政府令第129号

【发布部门】韶关市政府

【发布日期】2016.02.15

【实施日期】2016.03.01

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

韶关市人民政府令

（第129号）

《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶府规审〔2016〕1号），已经2016年2月1日韶关市人民政府第十三届88次常务会议通过，现予以发布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。

市长 骆蔚峰

2016年2月15日

韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法

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第一章 总 则

第一条 为了完善我市城镇职工医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法 》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 》等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度应当遵循：

（一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。

（二）坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（三）坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。

（四）实行属地管理的原则。

第三条 基本医疗保险实施范围：

（一）城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。

（二）铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加基本医疗保险，由个人按照规定缴纳

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基本医疗保险费。

第四条 离休人员、二等乙级以上革命伤残等不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决。

第五条 县级人民政府为本辖区内基本医疗保险工作的第一责任人，负责本辖区内基本医疗保险的宣传发动和组织参保工作。

第六条 韶关市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）负责对全市基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：

（一）贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策。

（二）制定全市基本医疗保险的具体管理办法，并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见。

（三）负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定的监督指导工作。

（四）监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为。

（五）对市社会保险服务管理局实施行政监督和管理。

第七条 韶关市社会保险服务管理局（以下简称市社保局）负责全市基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责：

（一）负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导。

（二）负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医保的财务、统计报表。

（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付。

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（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其从业人员执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理。

（五）负责对辖区内各社会保险服务管理分局（以下简称社保分局）的业务工作进行检查和指导。

第八条 各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区的基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：

（一）宣传、执行医疗保险政策、法规。

（二）会同当地社保分局对辖区内定点医疗机构、定点零售药店进行资格认定和日常管理。

（三）协调各部门的工作关系。

第九条 地税部门负责医疗保险费的征缴、追欠工作，并保证参保单位、参保人员的缴费登记信息资料准确、完整。

第十条 卫计部门负责加强对医疗机构的行政管理、卫生服务建设、规范诊疗行为，督促医疗机构为参保人员提供优质医疗服务。

发展改革、财政、食品药品监管、审计、民政、公安等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章 基金的筹集和管理

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，用人单位和个人缴纳的基本

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医疗保险费，由社会保险机构分别建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，统一进行管理，实行分开核算，互不挤占的运行方式。

第十二条 基本医疗保险基金及其利息免征税、费。其利息计算方法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十三条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，收支两条线，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

第十四条 基本医疗保险统筹基金的组成：

（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的剩余部分。

（二）基本医疗保险统筹基金的银行存款利息。

（三）滞纳金。

（四）各级政府财政补贴。

（五）基本医疗保险统筹基金历年结余。

（六）其他收入。

第十五条 基本医疗保险个人账户的组成：

（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户。

（二）失业人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，从统筹基金中按1.5%记入本人个人账户。

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（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。

（四）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人账户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5％、36岁至45岁的划入0.8％、46岁至退休前的划入1.3％；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5％划入。

第十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围：

（一）参保人在定点医疗机构住院时所发生的符合规定的医疗费用。

（二）门诊特定项目范围内发生的符合规定的医疗费用。

（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的符合规定的医疗费用。

第十七条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金金支付范围：

（一）应当从工伤保险或生育保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的。

（六）定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的。

（七）国家、省、市规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第十八条 基本医疗保险个人账户的支付范围：

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（一）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费。

（二）家庭成员看病购药、疫苗接种、健康体检、中医“治未病”。

（三）其他符合国家、省、市规定的费用。

第十九条 基本医疗保险个人账户的管理：

（一）参保人员当月的个人账户金额于次月25日前划入。

（二）基本医疗保险个人账户属于个人所有，可以结转使用，一般情况不得提取现金。

（三）参保人员异地调动工作单位的，其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人账户余额一次性发给本人。

（四）出境定居者，个人账户余额一次性发给本人。

（五）办理了长期异地居住的退休人员，每年第一季度将其个人账户余额划入二代社保卡金融账户或存折。

（六）参保人员死亡的，个人账户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金。

（七）以灵活就业人员身份参保和按《广东省人民政府转发省劳动保障厅财政厅关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施意见的通知 》（粤府办〔2007〕74号）、《关于进一步解决困难企业退休人员等医疗保障问题的通知 》（粤劳社发〔2009〕27号）解决医保的困难企业退休人员不设置个人账户。

第二十条 市级风险调剂金在当年征收的基本医疗保险基金中筹集，筹资总额为当年基金收入的3%，用于调剂基金的支付风险。

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第二十一条 当年基本医疗保险基金收支平衡时，出现赤字的县（市、区）政府按赤字5%的比例承担，剩余的95%由市级风险调剂金承担。

当年基本医疗保险统筹基金收不抵支时，由出现赤字的县（市、区）政府按赤字比例共同承担40%；剩余的60%由基本医疗保险基金历年结余和风险调剂金承担，仍不足以解决时，由市、县两级政府共同解决。

第三章 参保缴费

第二十二条 用人单位的职工由所在单位办理参保手续；灵活就业人员和无单位管理的退休人员直接向户籍所在地的地方税务局申报参保缴费手续。

第二十三条 参保单位、个人应在每月25日前在地税部门完成缴纳当月的医疗保险费，次月（无欠费记录的）享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到地税部门办理变动手续，因未

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