学生基本情况登记表

2023年12月11日发(作者：赞美父母的诗句)

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学生基本情况登记表

班级： 年级 入园日期： XX年XX 月

姓名

性别

男 女

曾用名

民 族

英文名

出 生 日 期

昵称

年 月 日

住宅电话

国籍

学生

照片

家 庭 现 住 址

学生户口所在地

学生户籍类型

父亲

姓名

本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]

年龄

文化程度

与幼儿关系

甲肝

乙肝

水痘

麻疹

风疹

癫痫

红霉素类

磺 胺 类

难 产

文化程度

Email

Email

工作电话

工作电话

固定电话

移动电话

职 务

移动电话

职 务

移动电话

工作单位

家

姓名 年龄

庭

母亲

情

工作单位

况

紧急情况联系人

姓名

（除父母外）

特殊饮食习惯

对哪些食物过敏

不良习惯

百日咳

学生

既往

白喉

病史

哮喘

健

特别害怕的事物

学生现看护人

能否参加所有常规活动： 能 否

猩红热

腮腺炎

阑尾炎

剖腹产

头部外伤

高热惊厥

其 他

阿司匹林类

其 他 类

早 产

骨折

脱臼

康

青霉素类

学生药物

状

新霉素类

况

过敏史

学生出生时顺 产

情况

其他医疗病史：

常患病症：

活泼

学生个性反映

合群

撒娇 怕生

任性 爱哭

是否接受周期性药物治疗： 是 否

扁桃体是否切除： 是 否

胆小

其他：

易兴奋

如遇学生在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大能 否

努力仍未能与学生的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带学生到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长家

须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失）

长

（如家长另有选择请写在右边空格内）

签

字

能否按市学生保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产能 否

生的一切费用。

学生现预防接种医疗机构：

园长签字 保健医签字：

备注：

说明：

1.学生信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。

2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。

3.学生如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。

4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。

5.个性反应请划（√），无则划（/)。

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