基层法律服务工作者执业申请表模板

基层法律服务工作者执业申请表

编号:

申请人

登记机关

中国司法部制

申请人姓名

拟应聘机构

申请执业方法

文化程度

身份证号

性别出生日期民族

照

专职/兼职

片

政治面貌专业

户籍所在地

电话

职务

申

居所地址

请

人

原工作单位

情

《执业资格证书》证号

况

何时何种方法取得资格

有没有其她法律服务执业资

格

起止时间职务

邮编

档案存放处

颁证日期

审批机关

资格证号

证实人在何地何部门工作/学习

申

请

人

简

历

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申

1、曾受过何种刑事处罚

请

2、曾被开除公职

人

有

3、曾被基层法律服务所给予开除处分

没

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

有

右5、正在律师事务所或公证机构执业

列

6、患有精神病或其她严重疾病

情

形

7、其她需说明情况

基层法律服务工作者执业申请

申请人（署名）:申请日期:年月日

拟应聘基层法律服务所对申请人实习判定意见及同意聘用意见

主任（署名）:（所公章）年月日

该所地址

主任姓名

序号

1

申

请

人

提

交

材

料

目

录

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

执业人数

电话

专职人/兼职人邮编

原件/复印件份数材料名称

县级

司法

局审

查意

见

责任人:审查机关（章）年月日

地级

司法

局审

查意

见

责任人:审查机关（章）年月日

登

记

机

关

核

准

意

见责任人:登记机关（章）年月日

登记机关核准执业批件文号

《法律服务工作者执业证》证号

备注

签发日期

经办人

说

明

1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份）,照片为近期一寸正面免

冠照片。

2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行

等方面判定意见,并注明实习起止时间及判定结论（合格）和同意聘用意见。

3、审查过程中如发觉申请人提供虚假、伪造证实文件或采取其她欺诈手段

骗取核准执业,应不准予其执业登记。

4、申请人被登记机关核准执业,此表作为申请人执业登记档案,分别存登记

机关、申请人所在地县级司法局及执业机构。