患者及律师眼中的瑕疵病历

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患者与律师眼中的瑕疵病历1

—瑕疵病历论述

临床在医疗损害责任纠纷中病历成为不可或缺的法律依据。病历瑕疵分几种？什么情

况下有了瑕疵的病历依然可以进行法庭判决？病历篡改或者销毁会有什么样的后果？通过

一则医疗纠纷案例分析对以上问题进行解读。

什么是瑕疵病历？

所谓病历存在瑕疵是指病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的

缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的识别标记、病历记载主要内容存在前后矛盾、医护

人员的签名不是本人所签等。

病历瑕疵有分级，不同级别不同对待

病历资料室医疗损害鉴别和医疗损害诉讼中最主要和最关键的证据材料。根据《侵权

责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第5条，以及《医疗事故处理条例》第8条、

第9条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、

伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第一、当事人抢夺、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料的

内容，法院会认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损

害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。

第二、病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院

会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历

制作方承担。

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第三、病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写形式瑕疵的，不影响对病历资

料真实性的认定。如医务人员未严格遵循病历书写规范，或病历记录无序、前后矛盾，体

现出医疗管理秩序混乱等，这类问题并不影响病历作出鉴定材料，但需要把有瑕疵的部分

摘除，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。

举案说法

聚焦在病历鉴定的医疗纠纷

基本案情：某市级三甲医院患者熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根

钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2014年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，

以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。医院对熊某行抢救，并开胸及开腹探查，终因抢

救无效，于2014年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为急性肺栓塞。

2014年9月，熊某家属向北京市第一中级人民法院（一下简称“原审法院”）起诉医院，

认为医院在熊某过程中存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓

形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令医院赔偿因过错

医疗行为给患者家属造成的损失，总计5，428,096.35元。

医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死

亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请

求法院依法驳回家属的诉讼请求。

案例的关键点聚焦在了病历

患者家属对医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原法院委

托第三方鉴定，结论为检材中“刘某某”的签名与与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。

针对医院提交的相关病历材料，家属申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进

行司法鉴定。双方均同意委托第三方进行鉴定，经法院委托，第三方出具的鉴定意见为：

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除建议病历中《手术前讨论记录》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考

虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。针对医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，

以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，家属申请第三方鉴定，

并以其医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。

第三方出具的法医学鉴定意见书为根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的

因素，医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经过

庭审质证，家属表示认可。医院对此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定

人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。

审理结果：医院承担民事损害赔偿责任

法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，医院在对熊某诊疗过程中存在

医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，医院的医疗过失造

成熊某死亡的损害，对此，医院应承担民事损害赔偿责任，共计赔偿754，908.5元。原审

法院判决后，家属和医院均不服，分别提起上诉，最终被驳回，维持原判。

评析意见：慎对病历，重视证明力及瑕疵

这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大

不相同，本案经历了三次鉴定，分别是笔记鉴定、病历评估和过错鉴定。本案的审理，充

分体现了医疗损害赔偿案件的一些特点：

一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。

而是纠纷发生后，患者一方当事人失去对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至

病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。

因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔记鉴定和病历评估。也就是说，在很

多医疗损害责任纠纷案件中，双方当事人提交的病历资料并不能够成为鉴定材料，更不能

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成为定案的依据。

在法院委托医疗过错鉴定之前，会首先对病历资料的证明力进行审查。经审查，涉案

病历资料存在瑕疵的，法院会区分不同情况作出相应处理。

病历资料证明力是否足够

由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，导致多数案件需要通过鉴定来判断是否存在医

疗过错和因果关系。而在法院委托过错鉴定之前，对病历资料的质证主要围绕证据的真实

性、合法性来进行。

患者一方往往会对医疗机构提交的病历提出异议，大致有三类：一是对病历资料中关

于医务人员向患者就病情以及进行告知一类的记载提出异议；二是对病历资料中有修

改、涂改、添加、删除等情况提出异议；三是对病历资料中的死亡病历讨论记录、疑难病

例讨论记录、会诊意见等主观病历的记载内容不予认可。

无论是哪种情况，只要一方当事人对病历存在的瑕疵或者其他疑点提出合理怀疑时，

保存、控制病历的另一方当事人此时应负有解释、说明的义务，如果对此不能做出合理的

解释，法院就会按照相应的民事诉讼证据规则处理。

对医疗纠纷诉讼中病历资料存在瑕疵如何处理

1、病历资料存在瑕疵能否启动鉴定程序，应有谁决定

从证据认定的角度而言，病历资料存在瑕疵，法官有权认定病历无法满足鉴定要求，

直接决定不予鉴定，推定医疗侵权成立。这样有利于处于弱势地位的患者，同时对医疗机

构病历的规范书写、妥善保管、提高医疗技术水平、减少不必要的纠纷都有其积极的意义。

困难在于法官不懂医，他们对病历资料瑕疵的存在是否影响鉴定心中没有底，这种瑕疵与

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案件事实的认定有无关联往往需要懂医的人帮他们作出决断。在审判实践中中，有医学会

不予受理或中止的，也有进入医疗事故鉴定程序后，鉴定专家作出终止鉴定的。在病历资

料存在瑕疵的情况下，患者会依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第（二）项，“提

供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定”的规定，不希望甚至阻止进入医疗

事故鉴定程序。

医疗机构则认为，病历资料毕竟并非完全不真实，某些瑕疵事实上与医疗过失、因果

关系的判断没有关联性，是否能进行鉴定应由专家判断，不能由医学会在未组织专家进行

鉴定之前就作出决定，能否鉴定应由专家决定，不分青红皂白就推定医疗机构承担责任，

对医疗机构是不公平的。持医疗机构观点的法官还是占主流的，无论谁作出不予鉴定的决

定，其判断标准只有一个，即“病历资料存在的瑕疵是否足以影响鉴定结果的判断”。

2.患者以病历资料存在瑕疵拒绝或不配合鉴定，责任由谁承担

《医疗事故处理条例》（一下简称条例）第二十八条规定：“医疗机构无正当理由未依照

本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。依

据该条因病历资料瑕疵医学会没有组织鉴定的，医疗机构承担不能进行的责任没有争议。

但是，患者以病历资料存在瑕疵但拒绝或不配合鉴定，医学会只能依据《医疗事故鉴定暂

行办法》第三十八条规定终止鉴定，并说明不能鉴定的原因。这样，就出现两种情况，病

历资料存在瑕疵不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定。由于相关的

法律、法规没有明确的规定，由谁承担鉴定不能的责任，法官对此看法不一。从严格法律

意义来说，病历存在瑕疵而未鉴定的由医疗机构承担责任，患者拒绝配合不能鉴定的由患

者承担责任更有道理。

3、认定由医疗机构承担鉴定不能的责任应适用什么法律

目前医疗诉讼中存在法律适用“二元论”问题，法律界及《条例》的立法本意基本上倾向

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于医疗行为产生的侵权一律适用《条例》的赔偿标准。但审判实践中多数患者仍然依据《最

高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》精神，力争按《最

高人民法院人身损害赔司法解释》的赔偿标准要求赔偿，理由是医疗事故只能有医学会组

织专家才能认定，其他机构无权认定医疗机构是否存在“医疗事故”。适用条例已医疗机构存

在“医疗事故”为前提，没有认定医疗行为构成医疗事故适用条例显然于法无据。《最高人民

法院一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中就持这种观点，法官持

这种观点的不在少数。

4、认定医疗机构鉴定不能，赔偿责任是推定全责还是部分责任

《条例》对医疗事故的鉴定引进责任程度的概念。《医疗事故技术鉴定暂行办法》对责

任程度细分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任，责任的划分直接影响到医疗机

构的赔偿数额，因未鉴定，并且认定是医疗机构病历瑕疵造成的，那么按照证据规则推定

医疗机构构成侵权，赔偿责任是推定全责还是部分责任呢？

有人认为应当推定为全责，因为不能适用《条例》就没有证据证明患者的损害后果存

在其自身因素。也有人认为，病历资料只是存在瑕疵，患者自身疾病是客观存在的，无视

这一客观事实对医疗机构是不公平的。可惜，前一种观点是正确的。

5、病历资料存在瑕疵在诉讼中的应对策略

在诉讼阶段，医疗事故技术鉴定由法院委托、医学会受理、专家鉴定三个环节，任何

一个环节阻却医疗事故技术鉴定不能进行，无论责任在医疗机构还是患者方，责任方都可

能面临承担最不利的法律后果。对于医疗机构而言，力争由鉴定专家认定能否鉴定是较好

的选择，无论是从专家的构成或专家的固有医疗思维来说，进入专家鉴定程序，一般都会

做出构成医疗事故或不构成医疗事故的鉴定结论。不构成医疗事故的只不过在鉴定分析意

见里带一笔“违反病历书写规范”之类的文书，法院据此判决医疗机构赔偿数额就很有限了，

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否则医疗机构面临承担全部责任的法律后果。

对于患者而言，从法律或医学知识方面，充分说明该病历资料存在的瑕疵足以影响鉴

定结果的判断，医疗专业律师对此大有“用武”之地。

第一、争取法官直接认定不进入鉴定程序，这对患者是最好的结果，但现实中很难做

到。原因是：法官不懂医，往往认为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由

有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或

过错的客观要求。

第二、在法院依职权坚持委托医学会鉴定的情况下，患者应尽可能用上诉方法说服医

学会不予受理或进入专家鉴定程序后说服鉴定专家终止鉴定。不予受理或终止受理鉴定的

理由是医疗机构病历资料不真实或者存在瑕疵造成的，而不是患者拒绝或不配合鉴定造成

的。否则，患者可能面临法院不支持诉讼请求的判决结果。司法实践中，这样的案例比比

皆是，都是患者处置不当造成的。

患者与律师眼中的瑕疵病历2

—瑕疵病历论述

近日，山东省某人民法院对2013年8月以来审结的医疗纠纷案件进行了调查分析。其

中，所结案件中当事人对病历存在意义的46件，占75%，因病历存在问题而推定院方有责

任的7件，占11%。

医院方病历中的突出问题：

1、病历封存未落实。根据法律规定，病历应由院方完整妥善保管，发生纠纷后由医患

双方共同封存，而起诉到法院的案件中，只有很少一部分病历经过封存，以致患者对院方

提供的病历的真实性产生怀疑。如陈某诉日照市某医院医疗损害责任纠纷一案，患者死亡

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后近20天，某家属到医院要求调阅病历，却发现患者病历仍留存在科室，且病历散乱，

未完整装订。

2、病历记录内容混乱。主要表现在因抢救危重症患者不能及时书写的病历部分，事后

未能按规定及时补记；病历汉字或数字出现错误时，直接将错误文字或数字刮涂改正，不

符合病历书写规范要求；补记的抢救病历未详细注明病情、用药、医师等情况；对不属于

事后补记的内容，医务人员也在事后进行一次性补记等等。

3、病历对告知内容不完整。根据有关规定，患者的手术过程均应有完整的记录，但患

者在过程中，对院方告知的内容记载不详细，尤其是对患者不利的内容，仅让患者注

明拒绝、拒绝检查、拒绝尸检等字样，未记载进行上述或检验的必要性，同时亦

体现不出患者拒绝的原因和理由。有些微笑的手术，院方仅用表格的形式填写，在病历中

对手术过程无具体的表述和记载，导致双方产生争议。如在一起医疗纠纷案件中，病历记

载会诊5次，但实际收费6次，导致患者产生合理怀疑。

4、医师及患者签名不严谨。通过院方提供的病历来看，医师签名非常不规范，医师不

在诊疗现场而在医嘱单上签名，非此医师所下医嘱而由该医师签名等现象普遍存在。这种

情况下，无法确定病历的真实性，院方应承担不利后果；有的在患者本人不能签字由其亲

属代签时，直接签患者本人名字，并不注明代签人导致发生争议。

案例：致漏诊、病历书写基本规范

【案例概要】

患者赵某某，男，36岁，2003年8月20日因跌伤后感左足疼痛半小时到某某医院就

诊。体检：左足拇趾稍肿，压痛阳性，活动受限，拍左足正位X片后，该院口头告知患者“没

有发现异常情况，明日来一趟取报告单”。次日，患者复诊，该院给予正骨水、扶他林等治

疗。

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2003年9月18日患者因左拇趾伤后疼痛经久不愈再次到该医院复诊。复查X光片示：

左拇趾末节脱位，撕脱骨折，在门诊予以手法复位，但不成功。2003年9月24日患者住

入该院骨科病房。入院诊断：左拇趾骨折伴脱位。9月25日下午，在趾根部麻醉下，该院

为患者施行了切开复位克氏针内固定术。次日复查X光片示：脱位关节复位，内固定尚可。

2004年2月25日X光片示：左足拇趾末节趾骨背侧移位50%，诊断：左拇趾创伤性关节

炎。

现场检查结果：左足拇趾间关节僵硬伴脱位，局部压痛，拇趾肌力Ⅴ级。

医患双方争议要点

患方认为：

1、患者初诊时，医方不负责任，造成误诊，口头告知并未写在门诊病历中。复诊未再

进行查体及记录，仅开药。

2、因医方的误诊，致使患者的疾病没有得到及时、正确的。

3、医方误诊、误治导致了患者左足拇趾功能性障碍。

医方认为：

1、由于患者未按医嘱复诊，失去了得到及时、正确的机会，才会有目前的结果，

责任在患方。

2、医方的诊断过程无原则性的错误。

●医疗事故技术鉴定专家分析意见

1、医方在对患者赵某某的诊治过程中存在以下医疗过失：

⑴首诊医师过分依赖放射科的诊断报告，对于投照部位不完整的X光片没有要求放射

科重照，漏掉了“左足拇趾末节脱位，撕脱骨折”的诊断。患者次日复诊时，复诊医师亦未接

受放射科的建议，让患者“加拍左足斜位片”，再次失去了作出正确的诊断机会，违反了外科

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诊疗常规。

⑵放射科技师对接诊医师在放射科会诊单描述体征“左足略肿压痛（+）以拇趾为著活动

受限”未予重视，未将患者左足拇趾完整地包括在投照区内，致使侧位X片不能完整地显示

病变情况，该科未采取补照措施。对正位X光片上“左足拇趾末节脱位，撕脱骨折”的征象，

未予重视，而错误地作出了“未见明确骨折”的诊断，违反了《医院工作制度》关于放射科工

作制度的有关规定。

2、医方上诉医疗过失使患者失去了得到正确诊断和及时的机会。患者目前左足拇

趾功能障碍与医方误诊，患者未能获得及时正确的有一定的因果关系。

3、医方在对患者赵某某的诊治过程中还存在其他与患者的人身伤害后果无因果关系

以来过失：

⑴未对门诊病人进行登记，违反了《医院工作制度》关于门诊工作制度的有关规定。

⑵违反《病历书写基本规范（试行）》关于门（急）诊病历书写要求及内容的相关规定。

⑶病历保管不善致使术前谈话记录遗失。

4、对患者的医疗建议：必要时可行趾间关节融合术。

●鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，次要责任。

警告！我院病历常见瑕疵问题

1、个别医师不详细询问病史，不认真全面做体格检查，敷衍了事，凭主观印象书写病

史或为了使其诊断成立套用教科书上的典型症状和体征，代替病人的客观症状体征，写出

与初步诊断相符的症状。

2、病程记录套语形式化，在病程记录中对患者的病情变化、诊疗方案以及理化检查阳

性结果、操作等不认真记录和分析，仅记录一些流水账式的内容，这些记录不能正确反映

病情演变过程，保证不了病历内涵质量。

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3、涂改编造危重死亡病历，尤其是抢救记录部分，这种问题多见于在诊断、过程

中有失误的病案，抢救记录完全是套话、流程化、，缺乏对患者的病情分析。

4、三级医师负责制落实不完整，上级医师很少对下级医师书写的病历进行审查，即便

审查病历后，也没有对瑕疵问题进行修改，尤其是科室主任查房记录没有提及任何主任查

房字样等。

5、首页与出院结果填写不真实或缺项，此类病历多因责任心不强所致。还有医生记录

与检验报告不一致、医生记录与护理记录不统一等问题。首页填写时医院各项数据基础意

义非凡，但是很多医生填写随意，不完整、不真实。

6、缺乏对患者日常生命体征的描述，尤其是手术科室，在术前、术后缺乏对患者生命

体征的记载，查体仅限于本科室问题，缺乏综合评估与记录。

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