基层法律服务工作者核准执业登记表

县

级

司

法

局

审

查

意

见

审批人：经办人：审查机关（章）年月日

登

记

机

关

核

准

意

见

审批人：经办人：登记机关（章）年月日

登记机关核准执业批件文号签发日期

《法律服务工作者执业证》证号经办人

备注

1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式四份），照片为近期一寸正面免冠照片。

2、基层法律服务所如实填写对申请人政治表观、业务水平、个人品行等方面的鉴定

说

意见。

3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核

明

准执业的，应不准予其执业登记。

4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机

关和申请人所在地区、县（市）司法局。

基层法律服务工作者核准执业登记表

编号：

申请人

登记机关

中华人民共和国司法部制

申请人姓名性别出生日期民族

照

拟应聘机构

片

申请执业方式专职/兼职

申文化程度专业政治面貌

请

身份证号户籍所在地

人

居所邮编

情

原工作单位职务档案存放处

况

有无其他法律服务执业资格资格证号

起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人

申

请

人

简

历

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申

1、曾受过何种刑事处罚

请

2、被开除公职

人

无

3、曾被基层法律服务所给予开除处分

右

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

列

5、正在律师事务所或公证机构执业

情

形

6、患有精神病或其他严重疾病

7、其他需说明的情况

基层法律服务工作者执业申请

本人承诺：本人郑重声明，以上填报内容属实，如有不实，本人承担由此引起的一切后果，

并放弃申请。

申请人（签名）：申请日期：年月日

拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见

主任（签名）：鉴定机构（章）：年月日

该所

主任姓名执业人数专职人/兼职人邮编

申

序号材料名称原件/复印件份数

请

人

提

交

材

料

目

录