基层法律服务工作者执业登记表

基层法律服务工作者执

业登记表

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689]

基层法律服务工作者执业登记表

编号：

申请人

登记机关

中华人民共和国司法部制

申请人姓名

拟应聘机构

专职／兼职

专业

户籍所在地

电话

职务

邮编

政治面貌

性别

出生日

期

民族

照片

申请执业方

式

文化程

度

身份证

号

居所地

申

址

请

原工作

人

单位

情

《执业资格证书》证

况

号

何时何种方式取得资

格

有无其他法律服务执

业资格

起止时间

申

请

人

简

历

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

档案存放处

颁证日期

审批机关

资格证号

职务证明人在何地何部门工作／学习

申1、曾受过何种刑事处罚

请

人

有

无

右

列

情

行

2、被开除公职

3、曾被基层法律服务所给予开除处分

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

5、正在律师事务所或公证机构执业

6、患有精神病或其他严重疾病

7、其他需说明的情况

基层法律服务工作者执业申请

申请人（签名）：申请日期：年月

日

拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见

主任（签名）：鉴定机构（章）年

月日

该所地址

主任姓名

序号

申

请

人

提

交

材

料

目

录

电话

执业人专职人／兼职

邮编

数人

原件／复印

材料名称份数

件

县级司法局审查意见

地级司法局审查意见

登记机关核准意见

负责人：审查机关（章）年

月日

负责人：审查机关（章）年

月日

负责人：审查机关（章）年

月日

登记机关核准执业批件文号

《法律服务工作者执业证》

证号

备注

签发日

期

经办

人

说明

1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），

照片为近期一寸正面免冠照片。

2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业

务水平、个人品行等方面的鉴定意见。

3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文

件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予

其执业登记

4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的

执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申

请人所在地县级司法局