附件2
质量监督行政处罚文书目录及格式文本
1．行政处罚案件卷宗
2．卷内文件目录
案件调查取证阶段
3．案件受理记录
4．立案审批表
5．现场检查笔录
6．调查笔录
7．笔录页
8．通知书
9．授权委托书
10．取证单
11．监督检查抽样单
12．检验（检定）（鉴定）委托书
13．检验（检定）（鉴定）结果告知书
14．采取（解除）行政措施审批表
15．先行登记保存证据通知书
16．查封(扣押)（封存)决定书
17．涉案物品清单
1
18．封条
19．解除登记保存通知书
20．解除查封(扣押)（封存)决定书
21．责令改正通知书
22．案件调查终结报告
案件审理及告知阶段
23．案件初审意见表
24．案件审理记录
25．行政处罚告知书
26．行政处罚案件听证通知书
27．行政处罚案件听证笔录
处罚决定及执行阶段
28．行政处理决定审批表
29．行政处罚决定书
30．当场处罚决定书
31．不予行政处罚决定书
32．行政执法建议书
33．案件移送书
34．行政处罚有关事项审批表
35．涉案物品处理记录
2
36．催告执行通知书
37．强制执行申请书
38．延期(分期)缴纳决定书
39．送达回证
40．结案审查表
41．备考表
行政处罚案件其他适用文书
42．行政处罚案件报批书
43．指定管辖决定书
44．案件协查函
45．案件通报书
46．重大案件督办通知书
47.回避决定书
48．行政执法委托书
49．变更（暂停）委托决定书
3
全宗名称×××质量技术监督局
行政处罚案件卷宗档案类别
案件名称
处
理
结
果
办案日期
立案日期年月日
结案日期年月日
保管期限
本卷共件页归档号
立卷人
全宗号目录号案卷号
4
卷内文件目录
顺
序
号
文号文件名称日期页号备注
5
质量技术监督
案件受理记录
受理号：
案件来源
当事人
受理时间年月日时分
案
情
摘
要
拟
办
意
见
经办人：年月日
承
办
机
构
意
见
审批人：年月日
6
质量技术监督
立案审批表
（）质监立字〔〕号
案由
案
情
摘
要
承
办
人
意
见
承办人：年月日
负责人：年月日
审批人：年月日
承
办
机
构
意
见
审
批
意
见
7
质量技术监督
现场检查笔录
共页第页
被检查单位（人）：
营业执照或其他资质证明：编号：
组织机构代码（身份证）号：
地址：电话：
法定代表人（负责人）：性别：职务：
检查时间：年月日时分至时分
检查场所：
检查情况：
被检查单位（人）签署意见并签字：
执法检查人员(签字)：
记录人员(签字)：有关见证人员(签字)：
8
质量技术监督
调查笔录
共页第页
时间：年月日时分至时分
地点：
调查人员：记录人员：
被调查人：性别：年龄：职务：
证件名称：编号：电话：
地址(住址)：
工作单位：
调查记录：
被调查人签署意见并签字：
调查人员（签字）：记录人员（签字）：
9
质量技术监督
笔录页
共页第页
签字：
10
质量技术监督
通知书
被通知单位（人）
通知事由
应到时间
应到处所
年月日时分
联系人
应
提
供
的
材
料
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
11
授权委托书
委托单位（人）：
地址（住所）：：
法定代表人（负责人）：职务：：
受委托人姓名：身份证号码：
工作单位（住址）：职务：：
现委托上列受委托人在我单位因一案中，
作为我方代理人。
委托权限：
委托期限：
委托人（签字）：
(单位印章)
年月日
注：委托权限一般为：接受调查、提供证据材料、代为签收
法律文书及材料、申请回避权、陈述权、申辩权、申请听证
权、以及可以代理的其他事项（由授权人自定）。
12
质量技术监督
取证单
证据名称
取证时间
取证地点
取证人
提供人
提供证据单位意见：
提供人签字：
（单位印章）
（证据粘贴处）加盖骑缝章
告知：1、如果属于当事人或者知情人（组织）提供的，提供人签字后表示已经确认本证据
单上的证据材料是其提供的，保证所提供的证据材料以及所证明的事实是真实的，并承担
相应的法律责任。
2、本件非原件的，本件上应由原件持有人签字（盖章）确认与原件无误。
13
质量技术监督
监督检查抽样单
被
检
查
单
位
单位名称
地址
负责人
产品名称
被
抽
样
产
品
情
况
生产企业
生产日期
或出厂批号
产品等级
产品生产许可证编号：
职务
型号规格
产品执行
标准编号
包装方式
产品质量认证编号：
邮编
电话
是否为合格待销产品：□是□否
抽
样
及
样
品
情
况
抽样方法
样本量
抽样基数
抽样地点
□按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）：
□按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）：
检验样本数量
备用样本数量
样本等级
抽样样品是否要求返还□是□否
包装方式
备用样本
封存地点
封条数量
封
样
情
况
封条部位
抽样人:
(印章)
年月日
对抽样过程和上述内容有无异议？
供样人：
（印章）
年月日
备注
本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检
验机构，一份行政部门存档。
14
质量技术监督
检验(检定)(鉴定)委托书
（）质监检(鉴)委字〔〕号
委托人：
受委托人：
委托事项：
委托人委托受委托人对下列产品进行检验（检定）(鉴定）。
样品名称规格型号等级适用标准或规程样品数量检验项目备注
1．委托人应当提供检验（检定）（鉴定）所需样品；
2．委托人应当按时收取检验（检定）（鉴定）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行检验（检定）（鉴定），并于年月日前提交
检验（检定）（鉴定）报告一式份；
4．受委托人不能按时完成委托的检验（检定）（鉴定）工作，或者提供不真实的检验（检
定）（鉴定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责
任。
委托人印章受委托人印章
年月日年月日
本文书一式两份。一份交受委托人，一份行政部门存档。
15
质量技术监督
检验(检定)(鉴定)结果告知书
()质监检(鉴)告字〔〕号
：
你(单位)
经检验(检定)(鉴定)，被判定为产
品。
你（单位）如对该检验(检定)(鉴定)结果有异议，请在
接到本告知书之日起内，依法向我局或者提出
书面复检申请。逾期即视为放弃该权利。
特此告知
附：检验(检定)(鉴定)报告
报告编号：
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
16
质量技术监督
采取（解除）行政措施审批表
案由
涉案物品
拟采取的
行政措施
登记保存查封扣押封存
解除登记保存解除查封解除扣押解除封存
案件承办人：年月日
理
由
和
法
律
依
据
承
办
机
构
意
见
负责人：年月日
审
批
意
见
审批人：年月日
17
质量技术监督
先行登记保存证据通知书
（）质监登字〔〕号
：
你（单位）
涉嫌（存在）问题。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二
款的规定，现决定对你(单位)的有关物品予以登记保存（物
品名称、数量详见物品清单）。
在登记保存期间，任何人不得动用、调换、转移、损毁
被登记保存物品。擅自动用、调换、转移、损毁被登记保存
物品的，将依法追究有关责任人员的法律责任。
1、登记保存地点：
2、登记保存期限：七日
3、本通知书附《涉案物品清单》文号：
（印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
18
质量技术监督
查封（扣押）（封存）决定书
()质监查(扣)(封)字〔〕号
：
你单位
涉嫌(存在)问题。
根据《》第条第款项的规定，现
决定对你(单位)的有关物品予以查封(扣押)(封存)。（物品名
称、数量详见物品清单）。
1、查封(扣押)(封存)地点：
2、查封(扣押)(封存)期限：
3、本决定书附《涉案物品清单》文号：
在查封(扣押)(封存)期间，任何人不得隐匿、转移、变卖、
损毁本决定所列物品，否则将依法追究有关责任人员的法律责
任。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内依
法向质量技术监督局或者人民政府申请
行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提
起行政诉讼。
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
19
质量技术监督
涉案物品清单
（）质监物字〔〕号
序号名称规格型号单位数量物品状态备注
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
20×××
年
（
月
印
章
）日
质
量
技
术
监
督
局
注：大封条长38厘米，宽11厘米，采取行政措施时作
为加封标记使用；小封条根据实际需要缩放，抽样检验时作
为样品加封标记使用。
21
封
质量技术监督
解除登记保存通知书
()质监解登字〔〕号
：
我局于年月日对你(单
位)，以()质监登字〔〕号《先
行登记保存证据通知书》进行登记保存，《涉案物品清单》
文号：。
因，现决定对登记保存
的全部(或部分)物品解除登记保存。
解除登记保存物品作如下处理：
。
部分解除登记保存的，后附《涉案物品清单》文
号：。
（印章）
年月日
本文书一式两份，一份送达当事人，一份行政部门存档。
22
质量技术监督
解除查封（扣押）（封存）决定书
()质监解查(扣)(封)字〔〕号
：
我局于年月日对你(单
位)，以()质监查(扣)(封)字〔〕号
《查封（扣押）(封存)决定书》进行查封（扣押）(封存)，
《涉案物品清单》文号：。
因，现决定对查封（扣押）
(封存)的全部(或部分)物品解除查封（扣押）(封存)。
解除查封（扣押）(封存)物品作如下处理：
。
部分解除查封（扣押）(封存)，后附《涉案物品清单》
文号：。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
23
质量技术监督
责令改正通知书
()质监责改字〔〕号
当事人：
营业执照或其他资质证明：编号：
组织机构代码(身份证)号：
法定代表人（负责人）：性别：职务：
地址(住址)：邮编电话：
你(单位)
的行为，已违反了《》第条第款
第项的规定。
根据《》第条第款第项的规定，
责令你（单位）于年月日前改正上述违法行为。
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
24
质量技术监督
案件调查终结报告
共页第页
案由：
当事人基本情况：
案情及违法事实：
证明对象及证据材料：
定性及处罚依据：
拟处理意见（含自由裁量理由)：
案件承办人（签字）：
承办部门负责人（签字）：
年月日
25
质量技术监督
案件初审意见表
案由
立案时间
初审内容
所办案件是否具有管辖权
违法主体认定是否正确
办案程序是否符合法定要求
案件事实是否清楚，证据是否确
凿、充分，执法文书是否规范
适用法律依据是否准确
行政处理建议是否合法、适当
处罚裁量是否合理、公正
是否涉嫌犯罪需要移送司法机关
调查终结时间
初审意见
是/否
是/否
是/否
是/否
交审时间
具体建议
是/否
是/否
是/否
是/否
总体意见和建议：
案审办负责人：年月日
案件承办机构意见：
负责人签字：年月日
26
质量技术监督
案件审理记录
共页第页
案由：
审理时间：年月日时分至时分
审理地点：
主持人：职务：记录人：
审理人员姓名及职务：
列席人员姓名及职务：
审理记录：
审理人员(签字)：
27
质量技术监督
行政处罚告知书
()质监罚告字〔〕号
：
经我局调查、审理确认，你(单位)
。
上述行为已违反了《》第条第款
第项的规定，根据《》第条
第款第项的规定，拟给予以下行政处罚：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，
对上述处罚事项，你(单位)享有陈述和申辩的权利。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款
的规定，对符合听证条件的，你(单位)享有要求举行听证的
权利。如要求听证，应于收到本告知书之日起三日内向本局
提出，逾期未提出的，视为放弃上述权利。(注：听证，仅
适用于责令停产停业、吊销许可证、给予万元以上
的行政处罚)
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
28
质量技术监督
行政处罚案件听证通知书
（）质监听字〔〕号
：
你(单位)于年月日向本局提出听证
申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，
本局决定于年月日时公开（不公开）
举行听证会。请你(单位)凭本通知准时参加，若无正当理
由不出席听证的，视为撤回听证申请。
听证会地点：。
经本机关负责人指定，本次听证会由担任听证
主持人。如申请听证主持人回避，请于听证会开始前提出回
避申请。
你（单位）法定代表人（负责人）参加听证会的，需提
交法定代表人（负责人）证明以及身份证复印件；委托代理
人参加听证会的，需提交授权委托书以及委托代理人身份证
复印件。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
29
质量技术监督
行政处罚案件听证笔录
共页第页
案由：
时间：年月日时分至时分
地点：
主持人：职务：记录人：
当事人：法定代表人（负责人）：
委托代理人：工作单位：
委托代理人：工作单位：
案件承办人员：
记录如下：
当事人及委托代理人对以上记录的意见：
当事人及委托代理人(签字)：
案件承办人员(签字)：
其他听证参加人员(签字)：
30
质量技术监督
行政处理决定审批表
案由
作出处理
决定类别
□依法给予行政处罚□不予行政处罚
□案件移送□提出行政建议
行政处罚是否□当事人未提出陈述、申辩或者听证申请
经过重新审理□案件经复核(听证)并重新审理
当事人主要
违法事实及
案审委处理
意见和理由
案件承办部门负责人：年月日
案审办
意见
案审办负责人：年月日
案审委
意见
案审委主任委员：年月日
行政机关
主要负责人
意见
审批人：年月日
31
质量技术监督
行政处罚决定书
()质监罚字〔〕号
当事人：
营业执照或其他资质证明：编号：
组织机构代码(身份证)号：
法定代表人（负责人）：性别：职务：
地址(住址)：邮编电话：
违法事实：
主要证据：
你（单位）上述行为已违反了《》
第条第款第项的规定：。
依据《》第条第款第项的规定：。
本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：
。
请于收到本决定书之日起十五日内将罚没款缴到
银行，地址：帐号：。逾期不缴纳
的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)
项的规定，每日按数额的百分之三加处，并将依法
申请人民法院强制执行。
如对本行政处罚决定不服，可于收到本决定书之日起六
十日内向质量技术监督局或者人民政府申请
复议，也可以于内依法向人民法院提起行政诉讼。
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
32
质量技术监督
当场处罚决定书
()质监当罚字〔〕号
当事人：
营业执照或其他资质证明：编号：组织机构代码(身份证)号：
法定代表人（负责人）：性别：职务：
地址(住址)：邮编电话：
你(单位)
违反了《》第条第款项的规定，依据《》
第条第款第项的规定，决定给予下列行政处罚：
1．
2．
按下列第项方式缴纳：
1．当场缴纳。
2．自即日起十五日内将交到，地址：
帐号：。逾期不缴纳的，根据《中华人民共和国行政处罚法》
第五十一条第(一)项的规定，每日按数额的百分之三加处，并依法申请人民法院
强制执行。
如对本决定不服。可以于接到本决定书之日起六十日内，向质量技术监督局
或者人民政府申请行政复议，也可以于内依法向人民法院提起行政
诉讼。
处罚地点：
当事人(签字)：
执法人员(签字)：
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
33
质量技术监督
不予行政处罚决定书
（）质监不罚字〔〕号
当事人：
营业执照或其他资质证明：编号：
组织机构代码(身份证)号：
法定代表人（负责人）：性别：职务：
地址(住址)：邮编电话：
违法事实及证据：
违反的法律法规规章：
不予行政处罚的理由：
不予行政处罚的依据和决定：
对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起六十日
内，向质量技术监督局或者人民政府
申请行政复议；也可以在三个月之内向人民法院
提起行政诉讼。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
34
质量技术监督
行政执法建议书
()质监建字〔〕号
：
我局在
。
根据
规定，特建议
。
此致
附：相关材料份页
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达被建议部门，一份建议部门存档。
35
质量技术监督
案件移送书
()质监案移字〔〕号
：
我局在查处
案件中，
发现
。
根据《》第条款规定，现将
该案移请贵院(委、局)调查处理。
此致
附：相关材料份页
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达受移送部门，一份移送部门存档。
36
质量技术监督
行政处罚有关事项审批表
案由
□办案回避□案件终止调查
□案件办理延期□没收(涉案)物品处臵
□延期(分期)缴纳□申请强制执行
□案件中止执行□案件终止执行
案件承办人：年月日
报批事项
报批理由、
依据及拟处
理意见
报批部门
意见
部门负责人：年月日
行政机关
主要负责人
意见
审批人：年月日
37
质量技术监督
涉案物品处理记录
共页第页
处理时间：年月日时分至月日时分
处理地点：
处理物品：
物品来源：
物品原所有人：
处理物品依据：
处理方式：
批准人：职务：
处理情况记录：
承办人(签字)：物品接收人（签字）：
记录人(签字)：其他人员(签字)：
38
质量技术监督
催告执行通知书
()质监催执字〔〕号
:
你(单位)于年月日收到我局()质监罚字〔〕号
行政处罚决定书后,在法定期限内未履行如下行政处罚决
定：。
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条规定，
请你（单位）于接到本通知后十日内依法履行上述行政处罚
决定。逾期不履行,我局将依法申请人民法院强制
执行。
特此通知
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
39
质量技术监督
强制执行申请书
()质监执申字〔〕号
申请人：
法定代表人：职务：
委托代理人：职务：
被申请人：
法定代表人（负责人）：职务：：
申请人于年月日对被申请人做出
行政处罚决定，并已于年月日依法送达被申请人。
被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中
华人民共和国行政强制法》规定，于年月日催告当
事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。
根据《》第条第款第项的规定，特
申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行：
1、
2、
此致
人民法院
附：
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送达人民法院，一份行政部门存档。
40
质量技术监督
延期（分期）缴纳决定书
()质监延(分)缴字〔〕号
：
本局于年月日，对你（单位）作出()质监罚
字〔〕号行政处罚决定，对你（单位）处元。
行政处罚决定书于年月日依法送达。
你(单位)于年月日向本局提出延期(分期)缴
纳的申请。经研究，依据《中华人民共和国行政处罚法》
第五十二条和《质量技术监督行政处罚程序规定》第四十九
条的规定，本局决定：
到期不缴纳的，依据《中华人民共和国行政处罚法》
第五十一条第（一）项的规定，本局每日按你（单位）应缴
纳数额的3%加处，并依法申请人民法院强制执行。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
41
质量技术监督
送达回证
案由
受送达人
送达地点
送达文书名称、文号送达方式收件人签字
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
送达人
1、代收人签收的应在此栏注明理由。
2、非直接送达的需在此栏注明情况。
备
注
42
质量技术监督
结案审查表
案由
立案日期
处罚决定文号
处罚决定日期
案件承办人员
行政
处罚
内容
处罚
执行
方式
结果
承办机构负责人：年月日
审
批
意
见
审批人：年月日
备
注
43
备考表
卷内材料情况说明：
1、缺损、修改、补充、移出、部分灭失等情况；
2、行政复议情况；
3、行政诉讼情况。
整理人：
检查人：
归档日期:
44
质量技术监督
行政处罚案件报批书
（）质监报批字〔〕号
报批事项
申报部门
意见及理由
（印章）
年月日
审批部门
案审办意见
负责人：年月日
案审委主任委员：（印章）
年月日
审批意见
备注
本文书一式两份。一份审批部门存档，一份申报部门存档。
45
质量技术监督
指定管辖决定书
()质监指辖字〔〕号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条和《质
量技术监督行政处罚程序规定》第八条的规定，特指定你局
办理下列案件：
指定管辖案件办理要求：
1．于接到本决定书后日内与办理案件相关
材料交接手续；
2．依法、及时办理此案，并于结案后十五日内向我局
报告、备案。
(印章)
年月日
本文书一式三份。一份送达被指定的行政部门，一份送达提
交案件材料的行政部门，一份由作出决定的行政部门存档。
46
质量技术监督
案件协查函
()质监案协字〔〕号
：
我局在查处
一案中，发现
。
根据《质量技术监督行政处罚程序规定》第四条第二款
的规定，特请你局协助调查以下事项：
请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。
联系人：：
此致
(印章)
年月日
本文书一式两份。一份送交协查部门，一份由提出协查请求
的部门存档。
47
质量技术监督
案件通报书
()质监案通字〔〕号
：
我局在查处一案
中，发
现。
根据《质量技术监督行政处罚程序的规定》第四条第二
款的规定，现将案件有关情况通报你局依法处理。
案情摘要：
处理情况：
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达接收通报部门，一份由通报部
门存档。
48
质量技术监督
重大案件督办通知书
()质监案督字〔〕号
：
你局查办的
一案，经研究，
决定将此案列入督办案件。现责成你局于年月日
之前将案件办理情况及结果依照法定程序上报我局。
你局在此案办理过程中,对于疑难、复杂问题可以及时
与我局进行联系。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达被督办的部门，一份由督办部
门存档。
49
质量技术监督
回避决定书
()质监避字〔〕号
申请人：
法定代表人(负责人)：：
被申请人：
工作单位及职务：
申请人于年月日以为由，
申请办理一案的
被申请人进行回避。
经审查，申请人的回避申请（不）符合《》
第条款项规定的情形，本局依法予以（驳回）核准。
（印章）
年月日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
50
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