心衰晚期临终前三日

第1次住院

过敏药物：无

入院时间：2011-01-2312:05

姓名：XX职业：农民

病历采集时间：2011-01-2313:37

性别：女民族：汉族病历陈述者：患者家属

年龄：82岁

婚姻：丧可靠程度：可靠

籍贯：XX&邮政编码：XXXXXXX

XX&X

与患者关系：母子

X联系电话：_135XXXXXXXX联系人电话：135XXXXXXXX

XXX

主诉：咳喘胸闷端坐呼吸三日

现病史：三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今

日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月

23日11N3处由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症：神志清楚，胸闷

气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脱部不舒，寐差，乏力，二便自调。

既往史：既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。

个人史：生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。

婚姻史：适龄结婚。

月经生育史：12号1988.01.01,36年前闭经，月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。

家族史：父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。

体格检查

T：36.10CP：80次/分R：20次/分BP：160/110mmHg

发育正常，营养一般，头颅正常.未触及月中大淋巴结，气管居中，甲状腺无月中大，胸廓对称，心律整齐，

心率80次/分，未及杂音，两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分，脊柱生理

曲度正常，四肢关节无畸形，无月中胀.专科情况：神经系统检查：神志清楚，颈软无抵抗，双瞳孔等大等圆，

对光反射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震，生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

ECG:1.窦性心动过速.

2.下壁心肌缺血

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断：喘证

症候诊断：气虚血瘀

西医诊断：1.慢性心力衰竭

2.原发性高血压病田期.

3.慢支感染

住院医师：

主任医师：

2011-01-2312：35首次病程记录

XX,女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日

三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前

来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日

11N3S由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症：神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，

精神不振，纳差，胃脱部不舒，寐差，乏力，二便自调。

T：36.10CP：80次/分R：20次/分BP：160/110mmHg

发育正常，营养一般，头颅正常.未触及月中大淋巴结，气管居中，甲状腺无月中大,胸廓对称，心律整齐，

心率80次/分，未及杂音，两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分，脊柱生理

曲度正常，四肢关节无畸形，无月中胀.专科情况：神经系统检查：神志清楚，颈软无抵抗，双瞳孔等大等圆，

对光反射

灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震，生理反射存在，病理反射未引出

辅佐检查

胸部CFW示：慢性肺气月中.

ECG:1.窦性心动过速.

中医辨证辩病依据：气行则血行，气虚无力推动血液运行，血行不畅，经络痹阻,清窍失于濡养，故出现突然

头晕，精神不振，寐差;，脾气不健，胃气上逆，故出现阵发性呕吐胃内容物，纳呆；脉沉，舌质暗，舌苔白，亦

为心气不足之征；因病人以喘证为主，故辩证为喘证.心气不足；该病属本虚标实，应以标本兼治为治则.

西医诊断依据：

1.老年女性，本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘

160/110mmHg.

3.胸部C现示:.慢性肺气月中，心电图：心房纤颤.

4.神清，四肢肌张力适中，肌力正常，指鼻实验，轮替实验完成可.

中医鉴别诊断：该病需与中风相鉴别，后者头晕，多伴口眼歪斜，肢体不遂，言语不清或失语，故不难鉴

别.

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断：喘证

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：1.慢性心力衰竭

2.原发性高血压病III期，

3.慢支感染

诊疗方案：

1.内科II级护理

2.完善各项入院检查.

3.避风寒，畅情志，低脂饮食.

4.静点止血，保护胃粘膜，改善心脏循环，益气活血通络药物.

5.根据病情及时对症处理.

住院医师：