普济消毒饮

邓中甲方剂学讲稿32讲仙方活命饮普济消毒饮凉膈散黄

上次讲到清热剂，从清气分热，到清营凉血，那就是说这是按照

卫气营血辨证的体系来展开的。

第三节清热解毒

适用病证

各类热毒证候。

当然这里所说各类热毒证候，也是选用一些各种内证，外证，这

类代表性的针对性的方剂，这一节里面，我们主要讨论一个基础方，

黄连解毒汤。

黄连解毒汤

有三张是常用方。包括凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。因为

对于热毒证候，在讲清法的时候，曾经谈到过，热毒的一个含义。虽

然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来

看，涉及到两个方面。

1.热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏。

这一类认为有热壅热聚成毒造成。

2.热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血

肉，产生脓血一类的现象，称为热毒。

这大体上讲，因为中医学它内容产生，在长时间的，一两千年的

小生产方式下的，正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的，

多数的，一种内容的反应上来归纳。

黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方，以及它是基础方。这方过

去当过二类方。由于它做为一种基础方概念，体现了三焦热毒，针对

上、中、下三焦热毒的一种清解方法。现在把它当一类方了。

黄连解毒汤，这个名称的考证，是《外台秘要》上引的崔氏方。

崔氏方这个书没有了。它里面出两很多方剂。但是从三味药相同，应

该说见于《肘后备急方》。所以产生年代是较久了。

证候分析

三焦实热火毒证

气分热毒：大热烦渴，口干咽燥，错语不眠。

血分热毒：吐血、衄血、发斑。

热毒疮疡：痈疡疔毒。

热毒(湿热)下利(痢)：湿热痢，疫毒痢，小便短赤，舌红苔黄，

脉数有力。

有些本科学院初起学习的时候，觉得这个方的主治很复杂，有的

又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，它类似于咽干口

燥，大热烦躁，错语不眠。这个气分热盛的时候可能出现，也就是说

具有气分热盛的一些特点。它又有出血，热迫血妄行这种吐血、衄血，

以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时，主治当中，还结合了

热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个

适应范围是很广。这个就要理解它，在各种不同的这类证型当中，都

可以包有热毒的成份，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况。而不是

说主治这些都是包容在内，要理解这个精神了！就是热毒可以发生在

不管气分、血分，外科疮疡肿毒，热毒下利，以及热毒引起黄胆等等。

从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为黄胆。所以它的主治

病证看起来复杂，实际上讲了一个幼师辞职报告 意思，在各种热证当中，只要热壅

可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，

就这类，这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合这个热毒，出

现在某一类证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方

剂一起治疗。主要是捕捉它的共同精神实质。

功用

泻火解毒。

方解

君

臣

佐

药味

黄连

黄芩

黄柏

栀子

作用

清热燥湿，清热解毒

清热解毒燥湿

清热解毒燥湿

清热利水

三焦

中焦

上焦

下焦

三焦

脏腑

清心热

清肝胆热

清解肾脏虚火

利水从小便出

这个方是针对热毒，所以清热解毒。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，

同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿，清热

解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主。清降胃热、胃火。从五脏

来讲，清心经热毒。比如后面安全培训 要讲的导赤散，如果发展到心经有热，

有热毒特点了，那加上黄连，就是清心导赤散。

三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，并列用，仲景时代

黄芩、黄连也并列用，但黄芩、黄连和大黄来相配，清热毒，主要是

清中上为主。同时又引热下行。但三黄同配，后世各家的方书里基本

都有收载。

栀子清热利水，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，擅长

清三焦的热毒，上中下都可配它。但实际上这个三焦概念也包含三焦

是水道，它能够既清热，有能够利水。所以能引三焦之热从小便出。

这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不

同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有

不同看法。像张景岳说，这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿，

比如说黄芩，说它作用于上，它下就不管了吗？他认为也可以。所以

这并不完全统一。现在讲的这种方法是一种共识。

运用

辨证要点

大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。

因为涉及很多方面，很难把它囊括进去。就是说有基本的热像，

而且热程度较重，再加上热毒的特征。由于这个方的功用，我们放在

清热解毒里面，它又不是说只有清热解毒。可以做为清热燥湿用，栀

子也清热利水，可以针对湿热来使用。不仅针对热毒来。

随证加减

便秘加大黄，吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄胆加茵陈、

大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。

如果内热盛，引起大便干燥秘结，配法律学习 大黄，做为清热力量扬汤止

沸，釜底抽薪，相结合。历来用法里，针对不同部位，经常用这个方

里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引

起黄胆，配茵陈、大黄，增加清热作用，同时还能利胆退黄；外科常

用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用。蒲公

英也是清热解毒力量很强的。也有凉血作用。

使用注意

本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃。

黄连解毒汤很苦寒，所以它做为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般

不用。如果说过服、久服，过量容易伤脾胃。

刚才讲黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部

位，热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。

凉膈散《和剂局方》一类方

凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。

主证分析

邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口

舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不

爽。

有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一

种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也

可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，

并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就

向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证

候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。化火向上，可以引起面赤唇焦，

口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于

胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火

向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，

是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘

结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃

肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有

大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。

归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，

部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。

功用

泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热)

方解

君

药味

连翘

黄芩

栀子

大黄

芒硝

薄荷

竹叶

甘草

使

白蜜

作用

清热解毒和透散结合

清上焦，引热从小便出

清上焦，引热从小便出

釜底抽薪，清热泻下

釜底抽薪，清热泻下

清散

清散，清心

保护胃气，调和诸药

1.缓和药性，保护脾胃

2.润肠通便

臣

佐

连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。

张元素说连翘有三大作用：(1)清心热，(2)清上焦热，包括头面。(3)

外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面

在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。它质地较轻，善

走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用

量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。

臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄

芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能

够引热从小便排出，协助连翘清解。

大黄、芒硝是用来釜底抽薪，清热泻下，引中上二焦热胁以从下

排出，所以从大小便都结合排出热毒。

薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，

竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒

药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，有缓和作用，也协助甘草保护

脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。

所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。

它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为“以泻代清”治

法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你

给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄

这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。

配伍特点

清上泻下并行，以泻代清，两者结合。

运用

辨证要点

胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，

热邪伤津)

由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引

起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好

的效果。

随证加减

上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥

者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使

它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比

较适宜。

普济消毒饮II类

性质是常用方。针对性，历来主要用于大头瘟。出处经过多次考

证，很难确定。一般认为是《东垣试效方》，李东垣的方。但李东垣

的方里有人参，没有薄荷。所以李东垣之后这样组成的方，药味也有

一般出入。这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少。《医方集解》

的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。

李东垣是补土派，这和它的特点有关。他考虑到有一定脾胃不足

的，用一点人参扶正。实践当中，后来基本都不用了。现代一般普济

消毒饮，就没有人参，而是有薄荷了。

主证分析

特征

大头瘟

伴见证

头面红肿

焮痛

恶寒发热

目不能开

风热疫毒

壅于上焦

发于头面

咽喉不利

舌燥口渴

病机有内外两种因素，内在有蕴热体质因素，外来的传染因素，

现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快，风热疫毒

感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒(现代称病毒感染)。流行

性腮腺炎这类。中医把它称为大头瘟。它由于外来病发于上，壅于上

焦，发于头面。那就是说在头面风热疫毒，搏结气血，腐败血肉。初

期可以红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛。初起阶段，由于有外

邪因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害。所以

目不能开，咽喉不利。那疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个，疼痛非

常剧烈，碰不得，一碰要哭要闹。这些年来，这类病开始少了，但是

有些地方还在发生。一发生具有明显的流行性。

由于病牍感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于

风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热像，明显的热像。这种治疗，

它有两类不同情况，

1.初起阶段：以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还

比较硬。这个阶段既要疏散、解毒，疏散风热疫毒，外来之邪要散了，

同时清解热毒，造成搏结气血的根本原因，这个为主。

2.后期，逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。

这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。这个病

的发生过程，完整的来看，七到十天就结束了。但是如果破溃以后，

往往留个疤。现代这个比较少了，过去五六十年代，经常看到一些颜

面这些地方，也一个疤，都是儿童时代得流行性腮腺炎的。

病机

外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础。造成热毒搏结气血，

成为大头瘟。

功用

疏风散邪，清热解毒，外散内清

方解

君

药味

黄芩、黄连

作用

清热解毒

臣

佐

佐使

牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕

板蓝根、马勃、玄参、桔梗

陈皮

升麻、柴胡

甘草

向外疏散风邪，解毒

清利咽喉，增强解毒

理气化湿

升阳散火，引药上行

保护脾胃，调和药性

历来对君臣佐使分析还有不同，比较公认，常规分析黄芩、黄连

清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，治疗形成大头瘟的根本原因，

热毒。

臣药里面，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风，疏散风邪

的作用，同时还能够解毒。增加君药的解毒作用。同时使风热疫毒之

邪外散。

佐药，板蓝根、马勃、玄参、桔梗，这一组有清利咽喉作用，有

增强解毒作用，同时擅长于散结。针对红肿热痛，肿势也比较坚硬的

这种肿胀，甚至于严重的，目不能开，口不能张，咽喉不利，针对这

些，既增强解毒作用，又能散结消肿。这种红肿热痛，温病病邪搏结

气血，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是一种津血

的一种腐败结合造成的。所以用一点陈皮，可以化湿理气。津液通畅

了，有助于消肿。

佐药升麻、柴胡，同时兼使药意义，从佐药意义上来讲，它有升

阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升

阳散火，用升麻、柴胡这个特点。这方里升麻、柴胡是小剂量。作为

使药，它可以引药上行，上达头面。因为它病变主要发生在上部。

甘草作为佐药，能保护脾胃，因为整个方剂比较苦寒。从李东垣

的原书普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦

寒过份伤胃。甘草作为使药，调和药性，缓和药性。

这方里的君臣佐使人云亦云什么意思 分析，历来争论的是两个，一个问题，黄连黄

芩做君药，还是升麻、柴胡做君药？很多人认为应该升麻、柴胡，胜

阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法。《内经》上就强调“火郁发

之”，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以

强调这个。还有一类的观点，就是黄芩黄连为君，因为是热毒搏结气血，用黄芩黄连解毒为主，这个比较适合。形成君药分析上的一个疑

点。

实际上，早期，开始局部有寒热表证的时候，因为它感染当中来

说，这病发展很快，一得了，两三天可能肿胀非常厉害，发热高了。

初起阶段，升柴量可以适量加大，在方中增加透散力量。芩连适当减

少，这是初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势

高了，局部发烫很厉害，寒热现象少了，那是热毒重了，这时候升柴

用量适量减少，要恢复它很小剂量了。黄芩黄连那肯定是主要的了，

所以根据它病变阶段来灵活运用。后来《温病条辨》可加减普济消毒

饮。它侧重在清热解毒，这方面特长为主的。标准的，传统的这个普

济消毒饮，我们应该灵活运用。

从近年来的使用，结合外用药效果更好。七十年代用普济消毒饮，

我们觉得疗效是不错，因为普济消毒饮可以用来外用，药渣渣也可以

敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在基层(县和县以下)流行起来，

民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快。八十年代，一

次在成都省会城里，那次流行也挺厉害，我们成都中医学院，短期内

三四十个小孩都发生。一开始我的老大读小学五六年级，他回来得了，

得病不上学了，学校还是知道一些隔离，那就开始用普济消毒饮。当

时附近一位老太太套告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的

同时，用一点外用药。这个外用药，我后来是用三四十个小孩都很好，

所以我很坚信这个方法。用蚯蚓，加很少一点白糖，加青黛，把它捣

烂，外敷，轻轻敷上去，一般我们是晚上睡觉前，小孩子很痛，痛得

叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久。青黛容易把被子弄

脏。第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点他就痛，洗掉。睡前又

再敷。它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药与外

敷，疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了。红肿明显的消退。

整个一个全部恢复疗程一周左右。

因为老大刚好了，紧接着老二有来了，老二当时小学一年级，闹

得更凶，也用这个办法，后来附近小还都用这个办法结合，比过去单

用这个药，单用普济消毒饮，疗效要快。普济消毒饮就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来

说，很针对性的一种用法也不多。它要经过它一个注意卫生，经过本

身一个病程过程，中医中药有它这个优势。

配伍特点

清疏并用，升降同施

清疏并用是指的疏散透邪，清热解毒相结合。升降同施是指的黄

芩黄连清热解毒，而且可以苦寒降火。整个方来说，疏散外邪，清热

苦降，降火相结合的。同时，升、柴又有升阳散火的作用。芩、连的

苦降，升、柴的升散，两个相结合，体现了升降同施。针对局部的火

热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。

辨证要点

头面红肿焮痛(形容它很烫)，恶寒发热(初期)，舌红，苔白兼黄(里

热)，脉浮数。

随证加减

腮腺炎并发睪丸炎：加川楝子、龙胆草(行气止痛，以及对下焦

清热利湿)

肿痛明显：加青黛(清热解毒)、丹皮儿童语言 (活血)、赤芍(活血)，并用青

黛外敷(增加活血)

兼便秘：加大黄

仙方活命饮

仙方活命饮是外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的

首选方。所谓首选方，实际上还是阳治开始第一方的话，它是指的初

起，初起的内服方剂。而阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的蕴热，

外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了

局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵子发生发冷发热的这个特点。

但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。

疮痈

肿毒

初起

局部红肿热痛

身热凛寒

舌苔白或黄，脉数有力

热毒，搏结气血

↑化热聚而成毒

外邪(邪正相争)

当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓，所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》说，“营气不从，逆于肉理”，是形成痈疡

的一个原因。所以初期，既要发散，能够透邪外达，同时清热解毒，

是阳证痈疡肿毒主要治法。

红肿热痛形成以后，要采取活血消散止痛，如果脓已经形成了，

尽可能快的破溃，溃坚透脓；当然脓出来了，那后期要生肌收口。仙

方活命饮用在初期为主。经过变化也可以用在中期成脓，也可以，因

为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山甲，皂刺这一类。痈疡肿

毒初期的首选方。也是历来一个名方。

作用

清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

初起阶段，要有一定的散邪。有的又把它的这疏散表邪，也归结

在里面。方中白芷防风这类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪

的作用。

方义分析

君

臣

银花

白警言警句 芷，防风

清热解毒

消肿

活血止痛

归尾，赤芍，乳香，没

药

贝母，天花粉

穿山甲，皂刺

陈皮

生甘草

清热解毒

增加银花透邪透散的作用，

防风除湿

活血通络消肿止痛

贝母化痰，天花粉散瘀

溃坚排脓

舒展气机，化湿

清热解毒，保护脾胃

佐

佐使