第三部分全国疾病预防控制统计调查制度

第三部分

全国疾病预防控制

统计调查制度

3.1 总 说 明

(一)调查目的：

了解重大疾病发病及防治工作、免疫规划疫苗接种、居民死因、健康教育情况，为制定疾

病预防控制政策和规划提供依据。

(二)统计范围及对象：

1．结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况：各省（区、市）、血吸虫流

行地区、有地方病防治任务地区。

2．居民死亡信息：统计范围为中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台港澳及境外居民。包

括未登记户口的死亡新生儿；填报单位为负责救治的医疗卫生机构上报住院死者报告卡；社区

卫生服务机构或乡镇卫生院上报在家或公共场所正常死亡、非正常死亡（依据法医鉴定书）报

告卡。

3．免疫规划疫苗接种、严重精神障碍情况：各省（区、市）接种疫苗人员、精神疾病患者。

4．放射卫生情况：放射工作单位及发生重大放射事件的机构。

5. 健康教育工作情况：健康教育所（中心）。

(三)主要内容：

结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况，居民病伤死亡信息，免疫规划

疫苗接种、健康教育情况等。

(四)调查频率及调查方式：

1．免疫规划疫苗接种、结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作、健康教育情

况：调查频率为月报、季报及年报，一般为全面调查。

2．居民死亡信息、严重精神障碍：实时报。

(五)上报方式：

1．结核病、血吸虫病、职业病为网络直报；地方病调查表通过电子邮件或邮寄打印表逐级

上报。

2．居民病伤死亡原因汇总表：开展死因统计的市(区)、县卫生局或疾控中心根据《死亡医

学证明书》、《法医鉴定书》及在家死亡的调查记录整理、填报本报告卡，建立居民死因原始资

料数据库，于次年2月20日以前将居民死因原始资料数据库和人口数导入国家卫生健康委死因

统计报告平台。

3．免疫规划疫苗接种情况为网络直报（目前尚不具备条件的乡级以下可手工统计报告）。

4. 健康教育工作情况为光盘或电子邮件方式报送。

（六）统计资料发布

每年在国家卫生健康委外网发布卫生健康事业发展统计公报，出版《中国卫生健康委统计提

要》和《中国卫生健康委统计年鉴》，分别于次年6月、5月和9月左右由国家卫生健康委对外

发布。

（七）数据共享

根据相关法律规范要求，在签订协议的情况下，统计汇总数据可向国务院其他部委提供。

统计信息共享内容包括进度数据与年报，按照国家统计局要求的方式和渠道上传，时间与数

据公布时间一致。责任单位为国家卫生健康委疾病预防控制局，责任人为国家卫生健康委疾病预

防控制局负责人。

（八）统计调查对象使用国家基本单位名录库或者部门基本单位名录库的情况

统计调查对象使用国家卫生健康委统计调查名录库，本报表制度使用国家标准行政区划代码

和统一的机构编码。

1

3.2 报表目录

表号 表名 填报范围

国家免疫规划疫苗常规预各省、自治区、乡级防保组织、 每月按规定日期汇

防接种情况报表 直辖市 疾控机构 总逐级上报

居民死亡医学信息报告卡

(死亡医学证明(推断)书)

报告 报送 报送日期

期别 单位 及方式

月报 卫健统44表

《死亡医学证明

实时 医疗卫生机构 医疗卫生机构 （推断）书》签发卫健统45表

15日内网络报告

县区卫生局、县区卫生局、 次年2月20日前

疾控中心 疾控中心 网络报告

省级疾控中心 卫健统45-2表 居民病伤死亡原因汇总表 年报 省级疾控中心

次年2月20日前

网络报告

1．于次年1月10

日前填报。

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 卫健统46-3表 碘缺乏病防治工作调查表 年报 疾病预防控制

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 年报 疾病预防控制卫健统46-4表

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 年报 疾病预防控制卫健统46-5表

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 年报 疾病预防控制卫健统46-6表

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 年报 疾病预防控制卫健统46-7表

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1．于次年1月10

日前填报。

同填报范围 年报 疾病预防控制卫健统46-8表

2．纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

同年度4月、7月、

10月和次年1月10卫健统47-1表 职业性尘肺病报告卡 季报

日前网络直报

卫健统45-1表 县（区、县级市）人口数 年报

由县（市、区）

卫健统46-1表 克山病防治工作调查表 年报 疾病预防控制同填报范围

机构填报。

由县（市、区）

卫健统46-2表 大骨节病防治工作调查表 年报 疾病预防控制同填报范围

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

由县（市、区）

机构填报。

高碘性甲状腺肿防治工作

调查表

卫健统47-2表 职业病报告卡 季报 10月和次年1月10

各省、自治区、承担职业病诊断的医疗

直辖市 卫生机构

同年度4月、7月、

日前网络直报

卫健统47-3表 季报 职业病诊断、鉴定机构 10月和次年1月10

职业病诊断、鉴定相关信各省、自治区、

息报告卡 直辖市

同年度4月、7月、

日前网络直报

各省、自治区、

直辖市

同年度4月、7月、

职业健康检查机构 10月和次年1月10卫健统47-4表 职业健康检查汇总表 季报

日前网络直报

卫健统47-5表 疑似职业病报告卡 季报 业病诊断机构、医疗卫10月和次年1月10

职业健康检查机构、职同年度4月、7月、

各省、自治区、

直辖市

生机构 日前网络直报

各省、自治区、最初接诊农药中毒患者

直辖市 的医疗机构

同年度4月、7月、

10月和次年1月10卫健统47-6表 农药中毒报告卡 季报

日前网络直报

同年度7月10日和

次年1月10日前 卫健统47-7表 职业性放射性疾病报告卡 半年报

网络直报

各省、自治区、取得职业性放射性疾病

直辖市 诊断资质的医疗机构

卫健统48-1表 年报 部门或有监测资质的个

医疗卫生机构放射工作人各省、自治区、次年1月10日前网

员个人剂量监测报告卡 直辖市 络直报

县级以上卫生健康行政

人剂量监测机构

每年10月30日前

保送到辖区省级卫

卫健统48-2表 年报 医疗卫生机构

医疗卫生机构放射工作人各省、自治区、生健康行政部门

员职业健康管理报告卡 直辖市 （其中，个人剂量

监测信息于次年1

月10日前报送）

卫健统49表 月报

放射卫生重大公共卫生事各省、自治区、发生放射卫生重大事件每月15日前网络直

件报告卡 直辖市 的单位或医疗机构 报

严重精神障碍患者个案调各省、自治区、各级精神卫生医疗机构

查表 直辖市 及其他医疗机构等

1个月内网络报告 卫健统50表 实时

次年3月底前以光

盘或电子邮件逐级卫健统51-1表 健康教育情况调查表 年报 健康教育机构

上报

每年4、7、10月及

各省、自治区、

直辖市

卫健统51-2表 基层健康教育服务季报表 季报

各省、自治区、乡镇卫生院、社区卫生次年1月逐级上报

直辖市 服务机构 至区县级健康教育

机构

3

3.3 调 查 表 式

3.3.1 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表

(各级通用)

20 年 月

表 号：卫健统44表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

(居委会)

统计对象类型：1.本地、2.流动、3.合计

省 （自治区、直辖市） 市（州、盟） 县 （区、市、旗） 乡(镇、街道) 村

应种人数（人） 实种人数（人） 疫苗

1

1(及时) －

乙肝疫苗

2

3

卡介苗

1

2

脊灰疫苗

3

4

1

2

百白破疫苗

3

4

白破疫苗

1

麻风疫苗

2 －

1 －

麻腮风疫苗

2

1 －

麻腮疫苗

2 －

1 －

麻疹疫苗

2 －

1

A群流脑多糖疫苗

2

1

A群C群流脑多糖疫苗

2

1

乙脑减毒活疫苗

2

1

2

乙脑灭活疫苗

3

4

甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

2

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

填表说明：接种单位在每月完成预防接种后5日内填写此表，上报至乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心；

乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心每月5日前收集辖区内接种单位上一月报表，汇总后通过“中国免疫

规划信息管理系统”进行网络报告。

4

3.3.2 居民死亡医学信息报告卡

（居民死亡医学证明(推断)书）

____省(自治区、直辖市)_____市(地区、州、盟)_____县(区、旗)

行政区划代码 □□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

死者姓名 性别 2女，9未说明的性 民族

1男，0未知的性别

别

1身份证,2户口簿， 1未婚,

有效身份 证件 婚姻

证件类别 号码 状况

3护照,4军官证, 2已婚,

5驾驶证,6港澳通行证 年龄 3丧偶,

7台湾通行证 4离婚,

9其他有效证件 9未说明

1研究生,2大学

出生日期 年 月 日 农民, 31学生，37现役, 51自

文化3大专, 4中专 个人

程度 5技校, 6高中 身份

7初中及以下

国家或

地区

表 号：卫健统45表

制定机关：国家卫生健康委、公安部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

11公务员, 13专业技术人员, 17

职员，21企业管理者, 24工人, 27

由职业者, 54个体经营者，70无业人

员, 80离退休人员, 90其他

死亡日期 3家中,4养老服务机构，9其期或妊娠终止后42天 1是，2否

2021年04月 日 死亡

时 分 地点

户籍 常住 生前

住址 地址 工作单位

联系 家属住址 可联系的

电话 或工作单位 家属姓名

1医疗卫生机构,2来院途中， 死亡时是否处于妊娠

他场所,0不详 内

发病至死亡大概间隔时间 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征）

I.(a)直接死亡原因

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

II.其他疾病诊断(促进死亡，但

与导致死亡无关的其他重要情况)

生前主要生前主要1尸检, 2病理, 3手术,

疾病最高疾病最高4临床+理化, 5临床,

诊断单位 诊断依据 6死后推断, 9不详

医师签名 填表日期： 年 月 日

1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊

医疗卫生

机构盖章

ICD编码： (以下由编码人员填写)根本死亡原因:

5

死亡调查记录

死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：

被调查者 与死者 联系 联系地址

姓 名 关 系 电话 或工作单位

死因推断 调查日期 年 月 日

调查者

签 名

填报说明：

1.填报单位：医疗卫生机构根据《居民死亡医学证明（推断）书》填报本报告卡。县级疾病预防控制中心负

责审核、订正、补填根本死亡原因及ICD编码。省级疾病预防控制中心负责建立本地区人口死亡信息库。

2根本死亡原因及ICD编码由二级及以上医疗机构、县级疾病预防控制中心编码人员填写。死亡调查记录填

写范围为在家或养老服务机构、公共场所正常死亡者。疾病分类标准采用《国际疾病分类》第十版（ICD—

10）。

3.报送日期及方式：医疗卫生机构在出具《死亡医学证明（推断）书》15日内通过国家或省级人口死亡

信息登记管理系统上报数据。省级疾病预防控制中心按照统一的数据交换标准及推送时间向国家人口死

亡信息登记管理系统推送本地区《人口死亡信息库》。国家人口死亡信息登记管理系统定期向国家人口基

础信息库推送数据。

6

3.3.3 县(区、县级市)人口数

20 年

表 号：卫健统45-1表

制定机关：国家卫生健康委、公安部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

_________省(自治区、直辖市) ______县（区、旗）

行政区划代码:□□□□□□

户籍人口 居住半年以上非户籍人口

年龄组 男 女 男 女

0岁

1-4岁

5-9岁

10-14岁

„

95-99岁

100岁及以上

填报单位 单位负责人 填表人 填表日期 年 月 日

填表说明：

1.填报单位及方法：本表由县级疾病预防控制中心根据县级公安局提供的年末户籍及流动人口的性别、年龄别

人口数填报。0岁组人口数根据妇幼卫生年报活产数比对校核后订正。

2.报送日期及方式：县级疾病预防控制中心于次年2月20日以前通过省级或国家人口死亡信息登记管理系

统上报数据。

7

3.3.4 居民病伤死亡原因汇总表

20 年

表 号：卫健统45-2表

制定机关：国家卫生健康委、公安部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

_________省(自治区、直辖市) _______县（区、旗）

行政区划代码:□□□□□□

资料类别：合计、男、女

死亡人数

疾病名称

(ICD-10)

不满1岁

不 小85岁

详 计 及以上

(22) ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ ⒄ ⒅ ⒆ ⒇ (21)

合计

其中:

新生1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80-

儿

甲

病伤死亡

原因类目

填报单位 单位负责人 统计负责人 填表人 联系电话 报出日期 年 月 日

填表说明：

1.本表为本县（区、县级市）人口死亡信息库产出的汇总表，用于数据质量控制。

2.居民死亡原因按致死的根本原因进行统计，病伤死亡原因类目见附录。

3.本表为年报，次年2月20日以前将打印表报送省级疾病预防控制中心。

8

3.3.5 克山病防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-1表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 数量（或类别） 计量单位

一、基本情况 － － －

县常住人口数 11 万人

病区乡数 12 个

病区乡常住人口数 13 万人

病区村数 14 个

病区村常住人口数 15 万人

二、病区控制情况 － －

通过控制考核评估 21 个

通过消除考核评估 22 个

三、现症病人 － － －

潜在型 31 人

慢型 32 人

急、亚急型 33 人

死亡人数 34 人

四、病情干预 － － －

纳入治疗管理病人数 41 万人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：1.本表由有克山病分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

9

3.3.6 大骨节病防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-2表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、基本情况 － － －

县常住人口数 11 万人

病区乡数 12 个

病区乡常住人口数 13 万人

病区村数 14 个

病区村常住人口数 15 万人

二、病区控制情况 － － －

通过控制考核评估 21 个

通过消除考核评估 22 个

三、现症病人 － － －

现症病人总数 31 人

Ⅰ度病人数 311 人

Ⅱ度病人数 312 人

Ⅲ度病人数 313 人

其中16岁以下病人数 314 人

四、病情干预 － － －

异地育人村数 41 个

异地育人覆盖7—12岁儿童数 42 万人

退耕还林/草村数 43 个

退耕还林/草受益人口数 44 万人

搬迁户数 45 户

搬迁受益人口数 46 万人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明 1.本表数据由有大骨节病分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

10

3.3.7 碘缺乏病防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-3表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、基本情况 － － －

县常住人口数 11 万人

饮用水水碘中位数 12 ug/L

二、消除情况 － － －

通过消除考核评估 21 个

三、现症病人 － － －

甲肿人数 31 人

Ⅱ度甲肿人数 311 人

克汀病人数 32 人

四、食盐销售情况 － － －

碘盐销售数量 41 吨

未加碘食盐销售数量 42 吨

五、居民户碘盐检测 － － －

碘盐检测份数 51 份

盐碘中位数 52 mg/kg

碘盐份数 53 份

合格碘盐份数 531 份

未加碘食盐份数 532 份

六、碘营养情况 － － －

儿童尿碘中位数 61 ug/L

孕妇尿碘中位数 62 ug/L

七、特殊人群补碘制剂 － － －

育龄妇女补碘制剂人数 71 人

其中：孕期和哺乳期妇女补碘制剂人数 711 人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：1.本表数据由有碘缺乏病分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

11

3.3.8 高碘性甲状腺肿防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-4表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、基本情况 － － －

县常住人口数 11 万人

饮用水水碘中位数 12 ug/L

二、高碘病区 － － －

乡数 21 个

乡常住人口数 22 万人

村数 23 个

村常住人口数 24 万人

三、高碘地区 － － －

乡数 31 个

乡常住人口数 32 万人

村数 33 个

村常住人口数 34 万人

四、现症病人 － － －

甲肿人数 41 人

Ⅱ度甲肿人数 411 人

五、碘营养情况 － － －

儿童尿碘中位数 51 ug/L

六、居民户食用碘检测 － － －

检测份数 61 份

盐碘含量<5mg/kg份数 62 份

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：1.本表数据由有高碘性甲状腺肿分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

12

3.3.9 地方性氟中毒（饮水型）防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-5表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、病区范围 － － －

病区村数 11 个

病区村常住人口数 12 万人

二、病情控制情况 － － －

通过控制考核评估 21 个

三、现症病人 － － －

氟斑牙人数 31 人

其中8-12周岁儿童氟斑牙人数 311 人

四、病区村改水情况 － － －

已改水村数合计 41 个

正常使用村数 411 个

水氟浓度达标村数 412 个

实际受益人口数 42 万人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：

1.本表数据由有地方性氟中毒（饮水型）分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

13

3.3.10 地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-6表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、病区范围 － － －

病区村数 11 个

病区户数 12 户

病区村常住人口数 13 万人

二、病区控制情况 － － －

通过控制考核评估 21 个

通过消除考核评估 22 个

三、现症病人 － － －

氟斑牙人数 31 人

其中8-12周岁儿童氟斑牙人数 311 人

四、病区改炉改灶情况 － － －

已改炉灶户数 41 户

其中清洁能源使用户数 411 户

正常使用户数 42 户

实际受益人口数 43 万人

其中：清洁能源使用受益人口 431 万人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：

1.本表数据由有地方性氟中毒（燃煤污染型）分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

14

3.3.11 地方性砷中毒（饮水型）防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-7表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

指标名称 代码序号 计量单位 数量（或类别）

一、病区范围 － － －

病区村数（包括潜在病区和高砷区） 11 个

病区村常住人口数 12 万人

二、现症病人 － － －

病人数 21 人

可疑病人数 22 人

三、病情控制情况 － － －

通过消除考核评估 31 个

四、病区村改水情况 － － －

已改水村数合计 41 个

正常使用村数 42 个

水砷浓度达标村数 43 个

实际受益人口数 44 万人

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：

1.本表数据由有地方性砷中毒（饮水型）分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

15

3.3.12 地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表

20 年

表 号：卫健统46-8表

制定机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

：

计量单位 数量（或类别） 指标名称 代码序号

－ － 一、病区范围 －

个 病区村数 11

户 病区村常住户数 12

万人 病区村常住人口数 13

－ － 二、现症病人 －

人 病人数 21

人 可疑病人数 22

－ － 三、病区控制情况 －

个 通过消除考核评估 31

－ － 四、病区村改炉改灶情况 －

户 已改炉灶户数 41

户 其中清洁能源使用户数 411

户 正常使用户数 42

万人 实际受益人口数 43

万人 其中：清洁能源使用受益人口数 431

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）

行政区划代码：□□□□□□

填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期

填表说明：

1.本表数据由有地方性砷中毒（燃煤污染型）分布的县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上

报。

2.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。

16

3.3.13 职业性尘肺病报告卡

20___年

表 号：卫健统47-1表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

姓名：

身份证号： 联系电话：

卡片 省（自治区、直辖市） 地、市县

序号

乡镇



名称 组织机构代码-

通讯地址 邮编

用人单位

基本信息

联系人 联系电话

经济类型

行业

企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详

报告类别 1新病例 2死亡病例 3首次晋期病例4再次晋期病例

性别 1男 2女 出生日期 年 月 日 开始接尘日期 年 月 日

统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄 年 月

诊断壹期 年 月 日 合并症

诊断贰期 年 月 日

*

1.肺结核 诊断日期 年 月 日

2.肺及支气管感染 诊断日期 年 月 日

诊断叁期 年 月 日

3.自发性气胸 诊断日期 年 月 日

4.肺心病 诊断日期 年 月 日

5.肺癌 诊断日期 年 月 日

死亡日期 年 月 日 死因

诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人：

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

填报说明：1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。

2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15日内填

卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职

业病防治机构进行网络报告。疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。

3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。

4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。

17

3.3.14 职业病报告卡

（不含职业性尘肺病、放射性疾病）

20___年

表 号：卫健统47-2表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

姓名： 身份证号： 联系电话：

卡片 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇

序号



名称 组织机构代码-

用人

单位

基本联系人 电话

信息

经济类型

行业

企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详

性别 1男 2女 出生日期 年 月 日

职业病种类 具体病名

接触的职业性有害因素

中毒事故编码 同时临床中毒人数 其中职业中毒确诊人数

通讯地址 邮编

接触时间 天 小时 分 （适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）

统计工种 专业工龄 年 月 日

发生日期 年 月 日 诊断日期 年 月 日

死亡日期 年 月 日

诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人：

填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构。

2.依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在作出职业病诊断后15日内填卡进行网络报告。

3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

18

3.3.15 职业病诊断、鉴定相关信息报告卡

20___年

表 号：卫健统47-3表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

一、机构基本信息

1.通讯地址 2.邮编

3.法定代表人 4.电话

5.机构性质：职业病诊断机构 鉴定组织

6.组织机构代码 -

二、职业病诊断情况（职业病诊断机构填写）

接诊人数：_________

确诊病例数：_________

转诊病例数：_________

排除例数：_________

其中：仅给出医学意见建议的例数：_________

（1）排除与职业有害因素接触有关，建议到相关学科就诊：_________

（2）不能排除和职业有害因素接触有关，建议复查：_________

三、职业病鉴定情况（职业病鉴定组织填写）

（一）首次鉴定（市级鉴定）

职业病病名 申请例数 受理例数 与诊断结论不一致的例数

（二）再次鉴定（省级鉴定）

职业病病名 申请例数 受理例数 与诊断结论不一致的例数 与首次鉴定结论不一致的例数

填表单位（签章）： 单位负责人： 填表人：

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

填报说明：1.本卡由承担职业病诊断、鉴定的机构填卡。职业病诊断机构填写“二、职业病诊断情况”；

职业病鉴定办事机构填写“三、职业病鉴定情况”。

2.各机构应于每个季度结束前完成本季度数据的审核并上报。

3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。

19

3.3.16 职业健康检查汇总表

20___年

表 号：卫健统47-4表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

卡片序号 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇



一、用人单位信息

1.单位名称： 2.组织机构代码-

3.通讯地址： 4.邮编：

5.联系人： 6.电话：

7.经济类型：

8.行业：

9.企业规模： 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详

10.职工总人数________ 其中，女工数

生产工人数________ 其中，女生产工人数

接触有毒有害作业人数 其中，接触有毒有害作业女工人数

二、职业健康检查情况

职业性有害因素

体检 接触 应检 实检 疑似职业病 禁忌证 调离体检

人数 人数 人数 日期 类型* 人(次)数 人(次)数 人(次)数

三、职业性有害因素检测情况

职业性有害因素 工作场所 岗位/工种 浓度类型 浓度（强度）范围 检测时间

填表单位（签章）： 单位负责人： 填表人：

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

填报说明：1.由依法承担职业健康检查的医疗卫生机构填卡。

2.本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位。

3.依法承担职业健康检查的医疗卫生机构在给用人单位出具职业健康检查报告后15日内上报

该卡，并应于每个季度结束前完成本季度数据的审核、确认上报。

4.*体检类型包括岗前、在岗、离岗。岗前职业健康检查填写实检人(次)数、禁忌证人数、疑似

病人数（若有）；离岗职业健康检查填写实检人(次)数和疑似职业病人数。

5.“ 二、职业健康检查情况”和“三、职业性有害因素检测情况”所填职业性有害因素应对应。

6.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计。

20

3.3.17 疑似职业病报告卡

20___年

表 号：卫健统47-5表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

姓名：

身份证号： 联系电话：

卡片 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇

序号

用人

单位

基本联系人 电话

信息 经济类型



名称 组织机构代码-

通讯地址 邮编

行业

企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详

出生日期 年 月 日 性别 1男 2女

可能接触的主要职业性有害因素 疑似职业病名称

专业工龄 年 月 日 统计工种

信息来源：

发现日期 年 月 日 职业健康检查 职业病诊断 门诊治疗

住院治疗 职业病事故 其他

：

报告单位（盖章）： 单位负责人： 填表人：

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

填报说明：1.职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害，怀疑为职业病需提交职业病诊断机

构进一步确诊的，在出具职业健康检查报告后15日内报告此卡。

2.职业病诊断机构在职业病诊断过程中，无法明确职业病诊断，又无法排除与职业接触有关的，

在15日内报告此卡。

3.医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中，发现的健康损害可能与职业接触有关，并排除其他原

因的，在15日内报告此卡。

4.在职业病危害事故中，劳动者短时间接触大量职业性有害因素，导致急性健康损害的，由救治

的医疗卫生机构在24小时内报告此卡。

5.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。

21

3.3.18 农药中毒报告卡

20 年

表 号：卫健统47-6表

制表机关：国家卫生健康委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]50号

有效期至：2021年04月

姓名：

身份证号： 联系电话：

卡片序号



性别 1男2女 年龄 岁

省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村

单一 具体中毒农药名称：

两种及以上



中毒原因 1生产性自用 2生产性受雇3生活性误服（用） 4生活性自服

职业安全卫生知识的培训 未接受教育 接受教育

*

施药方式隔行打药 是 否 退步打药 是 否 顺风打药 是 否

*

危险阅读标签 是 否 是 否 是 否

行为 是 否 是 否 是 否

*

施药时吸烟 施药时进食 用手擦汗

药械滴漏 是 否 是 否 是 否

徒手配药 使用防护用品

身体被农药污染 打药结束后清洗

感觉不适继续工作

是 否

转归 1治愈  2好转 3死亡 4其他

诊断日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日

报告单位（盖章）： 单位负责人： 填表人：

填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日

填报说明： 1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。

2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不

包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。

3.*仅限于生产性自用和生产性受雇引起的农药中毒。

4.最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报。

5.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。